Stwierdzenie w obrębie stercza zmian patologicznych, nasuwających podejrzenie rozrostu nowotworowego, wymaga zawsze potwierdzenia histopatologicznego. Przez długi czas badanie palcem przez odbytnicę było jedynym sposobem umożliwiającym pobranie wycinka z wybranego miejsca stercza. Stosowane wówczas metody takie, jak pobieranie wycinka drogą przezodbytniczą lub z dostępu kroczowego przy ograniczonym nadzorze, były obciążone bądź znacznym ryzykiem powikłań bądź dużym prawdopodobieństwem uzyskania wycinka z niewłaściwego miejsca (1, 2, 12). Nierzadko wymagało to wielokrotnego powtarzania biopsji (3, 6, 12). Uzyskanie skrawków w czasie elektroresekcji przezcewkowej jest również mało miarodajne, zwłaszcza w rakach mniej zaawansowanych, ze względu na najczęstsze umiejscowienie zmian nowotworowych w obwodowej części stercza (11, 12). Operacyjna biopsja z dostępu pozałonowego, kroczowego i przezodbytniczego, jakkolwiek jest niezwykle skuteczną metodą, nie nadaje się do stosowania na szeroką skalę z uwagi na znaczne obciążenie chorego (8, 12). Dużym postępem w zakresie rozpoznawania raka gruczołu krokowego okazało się wprowadzenie przez Wilda w 1955 roku przezodbytniczego badania ultrasonograficznego tego narządu pozwalającego na ocenę jego wewnętrznej struktury (14). Umożliwiło to pobieranie wycinków z dostępu poprzez krocze igłą, której położenie można śledzić ultrasonograficznie (5, 6, 7, 13, 14).
Z chwila otrzymania odpowiedniej aparatury rozpoczęto w Klinice Urologii AM we Wrocławiu wykonywanie biopsji stercza nadzorowanej ultrasonograficznie. Niniejsze doniesienie ma na celu przedstawienie własnych wyników i spostrzeżeń uzyskanych przy zastosowaniu omawianej metody.
MATERIAŁ I METODA
Od września 1985 roku do maja 1987 roku wykonano biopsję gruczołu krokowego u 83 mężczyzn w wieku od 37 do 82 lat. Podstawą kwalifikacji do tego badania były zmiany w sterczu stwierdzone podczas badania palcem przez odbytnicę. Ocena przezodbytniczego obrazu ultrasonograficznego oraz pobieranie wycinka odbywały się jednoczasowo. Taktyka postępowania zależała od uzyskanego obrazu. W razie stwierdzenia wyraźnych ultrasonograficznie zmian nowotworowych takich, jak naciek poza torebkę stercza lub zajęcie pęcherzyków nasiennych, pobierano jeden wycinek. Podobnie postępowano w razie stwierdzenia ograniczonego ogniska o odmiennej echogeniczności o średnicy co najmniej 0,5 cm, z którego uzyskiwano materiał do badania drobnowidowego (ryc. 1).
Natomiast jeżeli obraz ultradźwiękowy był prawidłowy, a na podstawie innych badań (palcem przez odbytnicę, stężenie fosfataz we krwi, zdjęcia radiologiczne kośćca) podejrzewano obecność zmian nowotworowych w gruczole krokowym, pobierano z niego dwa wycinki, z lewego i prawego płata. Badanie powtarzano gdy uzyskano wycinek złej jakości lub brak było komórek nowotworowych w preparacie histopatologicznym przy obecnych innych cechach raka, a ze względu na niewielkie dolegliwości dysuryczne nie planowano elektroresekcji przezcewkowej lub chirurgicznego usuwania stercza.
Biopsję stercza wykonywano aparatem Bruel ? Kjaer typ 1846 używając głowicy do badań przezodbytniczych emitującej ultradźwięki o częstotliwości 4 MHz oraz igły biopsyjnej typu ?tru-cut". Choremu w pozycji ginekologicznej wprowadzano głowicę umieszczoną w gumowym balonie do odbytnicy, po czym balon wypełniano 50 ml wody. Następnie umocowywano ją w specjalnym statywie zapewniającym stabilność zestawu oraz nadzorowane na monitorze przemieszczanie igły w obrębie stercza. Przy pomocy stosowanej przez nas aparatury można uzyskiwać poprzeczne obrazy gruczołu krokowego. Potwierdzeniem obecności igły w wybranym miejscu było pojawienie się na monitorze ultrasonografu jej silnego, hyperechogennego cienia (ryc. 2).
Pole operacyjne przygotowywano w sposób typowy. Badanych mężczyzn premedykowano petydyną, a miejsce pobierania wycinka znieczulano nasiękowo 1,0% roztworem lignokainy. Jako osłonę przeciwbakteryj-ną stosowano biseptol. Dokładną obserwację chorych prowadzono przez 5 dni po zabiegu.
Badania mikroskopowe uzyskanych wyników wykonywano w Pracowni Histopatologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego we Wrocławiu; Kierownik Pracowni ? lek med. Danuta Rzeszótko-Adamiczka.
WYNIKI
U 83 mężczyzn wykonano w sumie 111 biopsji stercza, na co składało się 63 pojedynczych biopsji i 24 pobieranych z obu płatów. Ze względu na ujemny wynik badania histopatologicznego przy dużym podejrzeniu klinicznym nowotworu, 8 razy (7,0%>) badanie wymagało powtórzenia. U 52 (63,0%) chorych rozpoznano gruczolakorak stercza, u 2 (2,0%) zapalenie, a u 29 (35,0%) cechy łagodnego rozrostu gruczolakowatego. Wśród 111 pobranych wycinków w 73 (66,0%) znaleziono utkanie raka, w 37 (34,0%) nie znaleziono komórek nowotworowych. Obraz ultrasonograficzny stercza u 63 (76,0%) chorych budził podejrzenie rozrostu nowotworowego, w tym u 20 (24,0%) stwierdzono przerwanie ciągłości torebki stercza lub naciekanie pęcherzyków nasiennych. U 20 (24,0%) mężczyzn obraz ten był prawidłowy, a biopsję stercza wykonywano kierując się wynikami badania palcem przez odbytnicę.
Jedynym powikłaniem był krwiomocz makroskopowy, który pojawił się u 4 chorych (4,8%) i ustępował samoistnie do 8 godzin. Nie stwierdzono zakażenia w miejscu wkłucia igły punkcyjnej lub objawów zakażenia układu moczowo-płciowego. Jakość pobranych wycinków była we wszystkich przypadkach zadowalająca.
OMÓWIENIE
Rozpoznanie raka stercza wymaga zawsze potwierdzenia histopatologicznego. Rozwój metod badawczych w latach siedemdziesiątych, opartych na wykorzystaniu ultradźwięków, spowodował pojawienie się poglądów sugerujących, że Ultrasonografia może wyeliminować konieczność pobierania wycinków do badania drobnowidowego (3, 9, 10, 14). Wiadomo obecnie, że mimo stosunkowo dużej czułości tej metody (48,0%? 92,0%) możliwość pomyłki diagnostycznej jest znaczna (7, 10, 14). Wśród pomyłek przeważają wyniki fałszywie dodatnie (3, 9, 10, 14). Również w naszym materiale u 76,0% chorych podejrzewano ultrasonograficznie rozrost nowotworowy, a histopatologicznie potwierdzono go u 63,0% badanych.
Spośród różnych sposobów ultrasonograficznego badania stercza ? przezskórnego, przezcewkowego i przezodbytniczego, ten ostatni daje w największym stopniu możliwość wglądu w stan tego narządu. W związku z tym technika oparta na przezodbytniczej biopsji gruczołu krokowego jest najbardziej precyzyjna. Zaletą jej jest przede wszystkim możliwość znacznego ograniczenia liczby pobieranych wycinków, operowanie w nie zakażonym polu, a dzięki wprowadzaniu igły pod kontrolą wzroku zmniejszenie ryzyka uszkodzenia sąsiednich narządów (5, 6, 7, 13). Spośród licznych możliwości powikłań jakie mogą powstać po biopsji wykonywanej innym sposobem stwierdziliśmy w naszym materiale jedynie uszkodzenie pęcherza, które spostrzegano u 4,8% badanych chorych (1, 2, 4, 12). Przyczyną tego powikłania było zbyt głębokie wprowadzenie igły biopsyjnej. Uniknięcie nakłucia pęcherza umożliwia stosowanie ograniczników zakładanych na igłę, precyzyjne oznaczanie głębokości wkłucia lub dysponowanie linearną głowicą przezodbytniczą dającą obraz stercza w płaszczyźnie strzałkowej (5, 6, 13, 14).
Należy podkreślić, że nawet po tym powikłaniu nie stwierdzaliśmy znamiennej bakteriurii, którą przy wykonywaniu biopsji drogą przezodbytniczą występuje z częstością sięgającą 38,5% (2). W naszym materiale nie spostrzegliśmy również groźnych bakteriemii wywołanych beztlenową florą, które według opinii innych autorów mogą występować po biopsji przezodbytniczej aż u 76,0% chorych (1, 12). Nie obserwowaliśmy także innych powikłań opisywanych jako następstwa biopsji gruczołu krokowego wykonywanej bez kontroli ultrasonografii takich jak: przebicie cewki moczowej, zapalenie stercza, przetoka kroczowa, przetoka cewko-wo-odbytnicza, ropień lub krwiak krocza, gorączka, zapalenie najądrza (1. 2, 4, 12).
Liczba potwierdzonych histopatologicznie rozpoznań gruczolakoraka stercza zależy zarówno od metody pobierania wycinka jak również doświadczenia lekarza kwalifikującego do tego badania. Uzyskane przez nas 63,0% potwierdzeń raka jest zbliżone do wyników innych autorów (5, 7, 12, 13).
Istotną zaletą opisywanej metody jest możliwość ograniczenia liczby pobieranych wycinków. Z własnego doświadczenia wynika, że w przypadku uzyskania na monitorze ultrasonografu obrazu zmiany patologicznej oraz przy poprawnym opanowaniu techniki, wystarczy pobrać z tego miejsca tylko jeden wycinek. Jedynie, gdy ultrasonograficznie nie stwierdza się obszarów o odmiennej echogeniczności, powinno się pobierać większą liczbę skrawków.
Należy stwierdzić, że biopsja stercza nadzorowana ultrasonograficznie jest precyzyjną metodą obciążoną niewielkim ryzykiem powikłań i zasługującą na powszechne stosowanie. pomyłek przeważają wyniki fałszywie dodatnie (3, 9, 10, 14). Również w naszym materiale u 76,0% chorych podejrzewano ultrasonograficznie rozrost nowotworowy, a histopatologicznie potwierdzono go u 63,0% badanych.
Spośród różnych sposobów ultrasonograficznego badania stercza ? przezskórnego, przezcewkowego i przezodbytniczego, ten ostatni daje w największym stopniu możliwość wglądu w stan tego narządu. W związku z tym technika oparta na przezodbytniczej biopsji gruczołu krokowego jest najbardziej precyzyjna. Zaletą jej jest przede wszystkim możliwość znacznego ograniczenia liczby pobieranych wycinków, operowanie w nie zakażonym polu, a dzięki wprowadzaniu igły pod kontrolą wzroku zmniejszenie ryzyka uszkodzenia sąsiednich narządów (5, 6, 7, 13). Spośród licznych możliwości powikłań jakie mogą powstać po biopsji wykonywanej innym sposobem stwierdziliśmy w naszym materiale jedynie uszkodzenie pęcherza, które spostrzegano u 4,8% badanych chorych (1, 2, 4, 12). Przyczyną tego powikłania było zbyt głębokie wprowadzenie igły biopsyjnej. Uniknięcie nakłucia pęcherza umożliwia stosowanie ograniczników zakładanych na igłę, precyzyjne oznaczanie głębokości wkłucia lub dysponowanie linearną głowicą przezodbytniczą dającą obraz stercza w płaszczyźnie strzałkowej (5, 6, 13, 14).
Należy podkreślić, że nawet po tym powikłaniu nie stwierdzaliśmy znamiennej bakteriurii, którą przy wykonywaniu biopsji drogą przezodbytniczą występuje z częstością sięgającą 38,5% (2). W naszym materiale nie spostrzegliśmy również groźnych bakteriemii wywołanych beztlenową florą, które według opinii innych autorów mogą występować po biopsji przezodbytniczej aż u 76,0% chorych (1, 12). Nie obserwowaliśmy także innych powikłań opisywanych jako następstwa biopsji gruczołu krokowego wykonywanej bez kontroli ultrasonografii takich jak: przebicie cewki moczowej, zapalenie stercza, przetoka kroczowa, przetoka cewko-wo-odbytnicza, ropień lub krwiak krocza, gorączka, zapalenie najądrza (1. 2, 4, 12).
Liczba potwierdzonych histopatologicznie rozpoznań gruczolakoraka stercza zależy zarówno od metody pobierania wycinka jak również doświadczenia lekarza kwalifikującego do tego badania. Uzyskane przez nas 63,0% potwierdzeń raka jest zbliżone do wyników innych autorów (5, 7, 12, 13).
Istotną zaletą opisywanej metody jest możliwość ograniczenia liczby pobieranych wycinków. Z własnego doświadczenia wynika, że w przypadku uzyskania na monitorze ultrasonografu obrazu zmiany patologicznej oraz przy poprawnym opanowaniu techniki, wystarczy pobrać z tego miejsca tylko jeden wycinek. Jedynie, gdy ultrasonograficznie nie stwierdza się obszarów o odmiennej echogeniczności, powinno się pobierać większą liczbę skrawków.
Należy stwierdzić, że biopsja stercza nadzorowana ultrasonograficznie jest precyzyjną metodą obciążoną niewielkim ryzykiem powikłań i zasługującą na powszechne stosowanie.