OBUSTRONNE PRZERZUTY RAKA NERKI DO NADNERCZY PRZYCZYNĄ ZGONÓW PO OPERACJI RADYKALNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/2.

Rak nerki może dawać przerzuty do wszystkich narządów, ale naj­częściej do płuc, węzłów chłonnych, wątroby i kości (1). Około 30,0°/o le­czonych z powodu raka nerki ma przerzuty w trakcie pierwszego bada­nia (1), a badania pośmiertne ujawniają przerzuty u 50,0% do 90,0% chorych (6). Przerzuty do nadnerczy zdarzają się u 7,0 do 19,0% leczo­nych w badaniach pośmiertnych (1, 9), natomiast w materiale przesła­nym do badania histopatologicznego w trakcie wykonywania nefrektomii radykalnej z powodu raka nerki nadnercza są zajęte u 5,7 do 12,2% cho­rych (12, 14). Obustronne przerzuty do nadnerczy są wyjątkowo rzadkie (2, 4, 5, 8, 10, 11, 16) i tylko 5 obserwacji obustronnego zajęcia nadner­czy opisano do tej pory w piśmiennictwie światowym (8, 16).

MATERIAŁ I METODA

Od 1976 r. do 1, 09. 1988 r. leczono 143 chorych z powodu raka nerki. U 18 spośród nich wykonano nefrektomię radykalną połączoną z re­gionalną limfadenektomią, a u 125 operację radykalną z usunięciem wszystkich węzłów pozaotrzewnowych. Śmiertelność pooperacyjna ogól­na wynosiła 4 chorych (2,8%). U 1 operowanego była spowodowana ma­sywnym zatorem tkanki płucnej, u 1 rozlanym zapaleniem płuc, a u 2 (l,4%) nierozpoznanymi przed operacją przerzutami do obu nadnerczy. Opisujemy 2 chorych na raka nerki z obustronnymi przerzutami do nad­nerczy, potwierdzonymi badaniami pośmiertnymi.

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1. Chory G. W., lat 59 (nr hist. chor. 11541/82) został przyjęty do szpitala 19.10.82 r. z powodu narastających od kilku tygodni bólów lewej okolicy lędźwiowej. Krwiomoczu nie było. W momencie przyjęcia do szpitala w badaniach laboratoryjnych stwierdzano jedynie przyspieszenie OB ? 80,0 mm/1 godz. Rtg klatki piersiowej wykazał obecność okrągłego cienia, podejrzanego o przerzut w środkowej części płuca prawego. Urografia wskazywała na obecność procesu rozrostowego w dolnym biegunie nerki. Arteriografia nerkowa wykazała obecność bogato unaczynionego guza w dolno-zewnętrznej części lewej nerki o wymiarach 10,0X11,0 cm. Nie oceniano nadnerczy w przedoperacyjnych badaniach radiogra­ficznych. Stężenia 17-hydroksysterydów i ketosterydów w surowicy krwi i w moczu były prawidłowe.

Operację wykonano z cięcia piersiowo-lędżwiowego, usuwając XI żebro. Nerkę wraz z guzem i nadnerczem usunięto radykalnie, wykonując przy tym rozległą limfadenektomię pozaotrzewnową. Badanie histopatologiczne (nr 93242-262) wyka­zało obecność w nerce zmiany nowotworowej o typie adenocarcinoma naciekającej torebkę i wnękę nerki lewej, a także przerzuty do nadnercza lewego. Poza tym stwierdzono obecność przerzutów nowotworowych w węzłach chłonnych szypuły nerkowej i przestrzeni zaotrzewnowej (prof. dr M. Kobuszewska-Faryna).

Począwszy od 3 doby po operacji pojawiły się trudne do opanowania spadki ciśnienia tętniczego krwi (RR skurczowe 60,0 mm Hg) wraz z przyspieszeniem akcji serca do 120.0 uderzeń na min. Obserwowano narastające ograniczenie świadomości o typie zamroczenia. Początkowo poprawę przynosiły dożylne przetoczenia krwi i płynów oraz duże dawki hydrokortyzonu (2000.0 mg/dobę). Nie badano stężeń ste­ rydów nadnerczowych w surowicy krwi i moczu. Pomimo intensywnego leczenia chory zmarł w 10 dobie do operacji wśród objawów niewydolności krążenia i ob­ rzęku płuc. Badanie pośmiertne poza znacznym rozsiewem przerzutów nowotworo­ wych w płucu i węzłach chłonnych śródpiersia wykazało obecność mnogich prze­ rzutów w nadnerczu prawym, to jest po stronie przeciwnej do nowotworu.

Przypadek 2. Chora M. J., lat 52 (nr hist. chor. 4386/86) została przyjęta do szpitala 1.04.86 r. z powodu utrzymujących się od kilku tygodni osłabienia, stanów podgorączkowych, postępującej utraty ciężaru ciała, okresowych wymiotów i po­bolewania w lewym podżebrzu. Przy przyjęciu do szpitala stwierdzano wole za­mostkowe i częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa. Badania laboratoryjne wy­kazywały niedokrwistość, przyspieszone OB ? 140,0 mm/l godz. Badanie moczu nie wykazało obecności składników patologicznych. Rtg klatki piersiowej był pra­widłowy. Stężenia 17-hydroksysterydów oraz ketosterydów w surowicy krwi i w moczu bvły w normie. Urografia wykazała obecność objawu modelowania się środ­kowych i dolnych kielichów nerki lewej ? podejrzenie procesu rozrostowego w tej części miąższu nerkowego. Arteriografia lewej tętnicy nerkowej wykazała obecność ogromnego, bogato unaczynionego guza nerki lewej. Nadnerczy nie oceniano w przedoperacyjnych badaniach radiograficznych.

Operacje wykonano z cięcia piersiowo-lędźwiowo-brzusznego nad XI żebrem (żebra usunięto). Stwierdzono obecność guza nerki lewej wielkości głowy dziecka, naciekającego otrzewną, przeponę i opłucną. Nerkę usunięto wraz z torebka tłusz­czową i lewym nadnerczem. Wykonano rozległa limfadenektomię zaotrzewnową. Ba­danie histopatologiczne (nr 253800 ? 825) usuniętych narządów wykazało obecność nowotworu nerki o typie adenocarcinoma, częściowo o charakterze brodawczakowa­tym. Stwierdzono obecność przerzutów raka nerki w węzłach chłonnych i w nad­nerczu lewym (dr A. Czornik).

W okresie pooperacyjnym wystąpiły niespodziewane spadki ciśnienia krwi, obja­wy niewydolności krążenia oraz zapalenia i obrzęku płuc. Pomimo intensywnego leczenia oraz stosowania dużych dawek sterydów nadnerczowych (2000,0 mg hydro-koryzonu/dobę) chora zmarła w 7 dobie po operacji z powodu nagłego zatrzymania krążenia. W badaniu pośmiertnym stwierdzono mnogie przerzuty raka nerki do płuc oraz do nadnercza prawego.

OMÓWIENIE

Przerzuty do nadnerczy najczęściej dają raki sutka, płuc oraz czer-niaki złośliwe (16). Tłumaczy się to znacznym przepływem krwi przez nadnercza w jednostce czasu, a także zatokową budową włośniczek nad­nerczowych. Należy jednak podkreślić, że podobną budowę mają naczynia włosowate śledziony, która bardzo rzadko bywa siedliskiem przerzutów nowotworowych. W przeliczeniu na jednostkę masy przerzuty nowotwo­rowe w nadnerczach spotykamy częściej niż w tarczycy, śledzionie, płu­cach, nerce i wątrobie. Obustronne przerzuty raka do nadnerczy bardzo rzadko powodują kliniczne objawy ich niewydolności ponieważ tylko 1/10 masy wystarczy do utrzymania ich funkcji (15), dlatego też wykrycie przerzutów do nadnerczy jest w praktyce klinicznej najczęściej przypad­kowe i to tylko przy użyciu stosowanych od niedawna najnowocześniej­szych metod diagnostycznych. Należy tu przede wszystkim wymienić to­mografię komputerową, gdyż arteriografia nerkowa może przyczynić się do wykrycia przerzutów raka nerki do nadnerczy jedynie w razie ko­rzystnego układu naczyń krwionośnych nerki i nadnercza (15, 17). Nie­wykonanie tomografii komputerowej u obu przedstawianych przez nas chorych spowodowało nierozpoznanie obecności przerzutów do nadnerczy przed operacją. Mniej niż l,0% klinicznych objawów niewydolności nad­nerczy jest spowodowane obecnością przerzutów raka do nadnerczy, nie­mniej jednak obustronne zajęcie nadnerczy w raku nerki może być przy­czyną ich niewydolności po radykalnej nefrektomii (7). Luciani opisał chorego, u którego stwierdzono obustronne przerzuty raka nerki do nad­nerczy w 6 lat po nefrektomii. Rozpoznanie postawiono metodą biopsji aspiracyjnej, prowadzonej pod kontrolą tomografii komputerowej (8). W doniesieniu Zornozy o obustronnych przerzutach raka nerki do nad­nerczy brak jest potwierdzenia rozpoznania badaniem histopatologicznym (16). C. Selli i współpracownicy donoszą o przedoperacyjnym rozpozna­niu obustronnych przerzutów raka nerki do nadnerczy u 3 chorych. Dwa razy rozpoznanie ustalono przy pomocy tomografii komputerowej, a je­den raz arteriografią tętnic nerkowych (13). Można tylko przypuszczać jak wiele obustronnych przerzutów raka nerki do nadnerczy przeoczono do tej pory ze względu na niedoskonałość metod diagnostycznych.

W świetle danych z piśmiennictwa nawet w razie przedoperacyjnego rozpoznania obecności obustronnych przerzutów raka nerki do nadnerczy należy usuwać pierwotne ognisko raka przez nefrektomię ponieważ do tej pory nie ma innego alternatywnego leczenia raka nerki. Należy odpo­wiednio przygotować chorego mając na uwadze ewentualność niewydol­ności nadnerczy w okresie pooperacyjnym. Powinno się zawsze wyko­nywać tomografię komputerową nerek i nadnerczy przed operacją, a w trakcie nefrektomii z powodu raka nerki należy usuwać nadnercze po stronie nowotworu (14).

1. 1. Bennington J D., Kradijan R. M.: Distribution of metastases from renal cell
2. carcinoma. Renal Carcinoma. Saunders W. B., Philadelphia. 1967, 6, 156. ? 2.
3. Campbell C. M., Middleton R. G., Rigby O. F.: Adrenal metastasis in renal cell
4. carcinoma. Urology, 1983, 21, 403. ? 3. Cedemark B.J., Sjoberg H.E.: The clinical
5. significance of metastase to the adrenal glands. Surg. Gynec. Obs., 1981, 152, 607.?
6. 4. Deodhar S. D., Mehendale V. G., Bhave G. G.: Renal cell carcinoma with unu­
7. sual metastases. J. postgrad. Med., 1978, 24, 55. ? 5. Foucar E., Dehner L. P.: Renal
8. cell carcinoma occurring with contralateral adrenal metastasis: a clinical and
9. pathological trap. Archs. Surg., 1979, 114, 959. ? 6. Hajdu S.I., Thomas A.G.:
10. Renal carcinoma at autopsy. J. Urol., 1967, 97, 978. ? 7. Henrich W. L., Goldberg J.,
11. Lucas M., Gabow P.: Adrenal insufficiency after unilateral radical nephrectomy.
12. Urology, 1976, 8, 584. ? 8. Luciani L., Scappini P., Pusiol T., Piscoli F.: Aspiration
13. cytology of simultaneos bilateral adrenal metastases from renal cell carcinoma.
14. A case report and review of the literature. J. Urol., 1985, 134, 315. ? 9. Mostofi F. K.:
15. Pathology and spread of renal cell carcinoma. Renal Neoplasia, J. S. King Jr., Little,
16. Brown, Boston 1967, 41. ? 10. Neal P.M., Leach G.E., Kaswick J.A., Lieber M.M.:
17. Renal cell carcinoma: recognition and treatment of synchronous Solitary contralate­
18. ral adrenal metastasis. J. Urol., 1982, 128, 135.
19. 11. Previe S. R., Willscher M. K., Burke C. R.: Renal cell carcinoma with Soli­
20. tary contralateral metastasis: experience with 2 cases. J. Urol., 1982, 128, 132. ?
21. 12. Robson C. J., Churchill B. M., Anderson W.: The results of radical nephrectomy
22. for renal cell carcinoma. J. Urol., 1969, 101, 297. ? 13. Selli C, Carini M., Barbanti
23. G., Barbagli G., Turini D,: Simultaneus bilateral adrenal involvement by renal cell
24. carcinoma: experience with 3 cases. J. Urol., 1987, 137, 480. ? 14. Szymanowski J.,
25. Kasprzycka Z., Gabryelewicz M. B., Koźmińska E.: Celowość usunięcia nadnercza
26. podczas radykalnej nefrektomii z powodu raka nerki. Urol. Pol., 1988, 41, 1. ? 15.
27. Wright F. W.: Adrenal metastases from renal carcinoma diagnosed by selective re­
28. nal angiography. Brit. J. Urol., 1974, 46, 472. ? 16. Zornoza J., Bernardino M.E.:
29. Bilateral adrenal metastasis: ?head light" sign. Urology., 1980, 15, 92. ? 17. Zor­
30. noza J., Bracken R., Wallace S.: Radiologic features of adrenal metastases. Uro­
31. logy., 1976, 8, 295.