Patogeneza kamicy moczowej tzw. urologicznej, powstającej na tle przewlekłego zakażenia lub zastoju w drogach moczowych nie budzi obecnie zastrzeżeń. Nadal natomiast poszukuje się wyjaśnienia kamicy metabolicznej, wysuwając trzy prawdopodobne przyczyny (2, 7, 9):
przesycenie moczu krystaloidami, wytrącającymi się przy prze kroczeniu współczynnika rozpuszczalności, tworzenie się jądra krystalizacji na rusztowaniu mukoproteido- wym. Takie właśnie niskocząsteezkowe białka znajdowano zawsze w kamieniach nerkowych, niedobór inhibitorów krystalizacji lub agregacji kryształów (pi- rofosforany, dwufosfoniany, mukopolisacharydy, niektóre aminokwasy, cytryniany, sole magnezu i metale śladowe).
Około 90,0% kamieni moczowych zbudowane jest z soli wapnia a wśród nich najczęstsze są szczawiany i fosforany wapnia (13).
U chorych na kamicę moczową występują różnorodne zaburzenia w gospodarce wapniowo-fosforanowej. Stwierdza się tendencję do podwyższonego stężenia wapnia we krwi i obniżonego fosforanów, ale tylko u znikomego odsetka chorych zmiany te są spowodowane nadczynnością przytarczyc. Pojawia się spadek fosforanów we krwi spowodowany zwiększoną ich utratą poprzez uszkodzone kanaliki i zwiększone wydalanie z moczem; może temu towarzyszyć proces osteomalacyjny. Opisywano hiperkalciurią samoistną, łączącą się z prawidłowym na ogół poziomem wapnia w osoczu oraz skłonnością do obniżonego stężenia fosforanów i zwiększonego ich wydalania z moczem. U większości chorych z wapniową kamicą nerkową i nadmiarem wapnia w moczu pochodzenie hiperkalciurii nie jest jasne (3, 4, 9, 16). U chorych, u których wystąpi w toku trwania kamicy niedomoga nerek, rozwinąć się może wtórna nadczynność przytarczyc i wówczas podwyższone stężenie wapnia w osoczu łączy się z podwyższonym stężeniem fosforanów (10). U chorych z nawracającą kamicą nerkową wykazano przy hipofosfatemii i hiperkalcemii odwrotną zależność pomiędzy stężeniem fosforanów w osoczu, a wydalaniem wapnia z moczem; wykazano również wyraźny wpływ wieku na powstawanie tych zmian (17).
Istnieje hipoteza, że hipofosfatemia stymuluje syntezę 1,25 dwuhyd-roksycholekalcyferolu w nerkach, który pobudzając resorpcję wapnia i fosforu w przewodzie pokarmowym, prowadzi do zwiększonej utraty tych pierwiastków drogą nerek (6, 9, 11, 14, 17).
Leczenie uzdrowiskowe, w którym podstawowe znaczenie posiada krenoterapia, prowadzi do przestrojenia ustroju, którego wyrazem są zmiany w wydalaniu z moczem szeregu składników mineralnych, a także zmiany ich stężenia we krwi (15). Interesującym jest stwierdzenie jaki wpływ w czasie leczenia uzdrowiskowego wywiera u chorych na wapniową kamicę moczową kuracja pitna wodą Jana na stężenie wapnia i fosforu w osoczu, ich wydalanie z moczem oraz wzajemny stosunek tych dwu pierwiastków oraz czy istnieją różnice w tym zakresie w zależności od rodzaju kamicy oraz płci chorych.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem objęto 90 chorych, w tym 46 mężczyzn i 44 kobiety. Wiek mężczyzn wahał się od 22 do 67 lat, mediana w grupie ?szczawiany" wynosiła 43,5 lat w grupie ?inne" 52 lat. U kobiet przy wahaniach wieku od 21 do 68 lat mediana w grupie ?szczawiany" wynosiła 40 lat a w grupie ?inne" 36,5 lat. Chorzy chorowali na kamicę wapniową, w tym 51 miało kamicę wapniowo-szczawianową (grupa ?szczawiany"), a 39 zbudowaną z innych związków wapnia (grupa ?inne"). Leczenie trwało 24 dni. Stosowano krenoterapię podając dobowo 600 do 1500 ml wody ?Jana", w 3 do 4 porcjach. W 4 lub 5 dniu pobytu oraz przed zakończeniem leczenia oznaczano u każdego z badanych w surowicy krwi poziom wapnia i fosforu oraz dobowe wydalanie z moczem tych pierwiastków. Przed wykonaniem oznaczeń chorzy pozostawali na diecie standardowej o średnio wysokiej zawartości wapnia i fosforu w posiłkach. Grupę porównawczą stanowiło 20 osób leczonych w Sanatorium z innych przyczyn, bez zmian w układzie narządów moczowych i z negatywnym wywiadem komicznym.
Stężenie wapnia w surowicy krwi i w moczu oznaczano miareczkowo manganometrycznie stosując dla surowicy modyfikację de Waarda (8, 18). Fosfór oznaczano w surowicy krwi i w moczu fotometrycznie posługując się zestawami odczynników Lachema (1).
Wyniki opracowano statystycznie. Określano znamienności różnic pomiędzy grupami testem t Studenta, Znamienność różnic przed i po leczeniu testem Studenta dla par pomiarów i Znamienność odsetków testem ?u". Przeprowadzono rachunek regresji i korelacji prostoliniowej (20). Porównano ponadto wyniki stężeń w surowicy krwi wobec przedziału normy, który dla wapnia obejmuje zakres 2,25 do 2,75 mmol/l (9,0?11,0 mg%), a dla fosforu od 0,90 do 1,60 mmol/l (2,79?4,96 mg°/o).
WYNIKI
I. Wapń w surowicy:
a. Przed leczeniem. W obu rodzajach kamicy stężenie wapnia w
wartościach średnich jest podobne do grupy porównawczej, w której wynosi 2,61+0,14 mmol/l. Odchylenia standardowe w kamicy wskazu ją jednak na znaczny rozrzut wyników. Średnia wartość grupy ?inne" jest wyższa od ?szczawianowej" (p<0,05). Rozpatrując płeć obliczenia wskazują, że w obu grupach kamicy brak jest znamiennych różnic po między mężczyznami i kobietami. Porównując różnice pomiędzy męż czyznami i kobietami obu rodzajów kamic widać, że znamiennie (p<0,05) wyższą wartość średnią mają kobiety w grupie ?inne" od kobiet w gru pie ?szczawianowej". Interesującą jest ocena wyników u poszczególnych badanych, oparta o porównanie z przedziałem normy. Znamiennie niższy poziom wapnia w kamicy szczawianowej miało ll,8% badanych, a w grupie ?inne" ? 5,0%. Natomiast znamiennie wyższy odpowiednio w obu grupach ll,8°/o i 28,2% badanych. Podkreślić należy, że podwyższone wartości doty czyły w grupie ?inne" przede wszystkim kobiet (38,9%), w porównaniu do 19,0% u mężczyzn. W grupie ?szczawianowej" odsetki u obu płci są podobne.
b. Po leczeniu. Obserwuje się w obu rodzajach kamicy i u obu płci
tendencję spadkową stężenia wapnia w surowicy. Znamienne są tylko różnice w grupie ?inne" (mężczyźni p<0,02, kobiety p<0,01). Analiza poszczególnych wyników wobec przedziału normy wykazuje, że zna miennie niższy poziom wapnia miało 13,7% badanych w grupie ?szcza wianowej" i 12,8% w grupie ?inne". Podwyższone stężenie wykazano jedynie u 2,0°/o chorych z kamicą szczawianową i u żadnego w grupie ?inne". Aż 84,3% chorych w grupie ?szczawiany" i 87,2*/n w grupie ?inne" miało prawidłowe stężenie wapnia w surowicy.
II. Fosfór nieorganiczny w surowicy:
a. Przed leczeniem. W obu rodzajach kamicy jest w wartościach
średnich niższy niż w grupie porównawczej, w której wynosi 1,019% ?0,172 mmol/l. Różnica jest znamienna jednak tylko w grupie ?inne" (p<0,05). Porównując obie grupy kamicy, średnie stężenie grupy ?szcza wianowej" jest nieznamiennie wyższe od grupy ?inne". Rozpatrując płeć widać, że w obu rodzajach kamicy stwierdza się niższe stężenie średnie u mężczyzn, przy czym bardziej zjawisko to zaznacza się w ka micy szczawianowej, w której różnica pomiędzy mężczyznami i kobieta mi jest znamienna (p<0,05). Porównując różnice pomiędzy mężczyzna mi i kobietami obu rodzajów kamicy stwierdza się, że występujące róż nice nie są znamienne.
Ocena wyników poszczególnych badanych wobec przedziału normy przedstawia się następująco: 45,0% badanych w grupie ?szczawianowej" i 66,7% w grupie ?inne" ma znamiennie niższe stężenie fosforu. Tylko u 1 chorego (2,5%) w grupie ?inne" poziom jest wyższy. Interesującym jest, że w kamicy szczawianowej obniżony poziom dotyczy przede wszystkim mężczyzn (64,0% badanych) w porównaniu do 26,9% u kobiet, podczas gdy w grupie ?inne" odsetki hipofosfatemii u obu płci są podobne.
b. Po leczeniu. Obserwuje się w obu rodzajach kamicy i u obu płci
tendencję wzrostową stężenia fosforu w osoczu. Różnica jest jednak znamienna tylko w kamicy szczawianowej u mężczyzn (p<0,05). Analiza poszczególnych wyników wobec przedziału normy wykazuje, że w kamicy szczawianowej odsetek wyników poniżej dolnej granicy normy wynosi 33,3°/o, a w grupie ?inne" 43,5%. U żadnego z badanych nie obserwuje się wartości znamiennie wyższych. Poziom fosforu w zakresie normy wykazuje 66,7% chorych na kamicą szczawianową i 56,4% w grupie ?inne". Wyniki zebrano w tabeli I.
Tabela I. Poziom wapnia i fosforu w surowicy krwi u chorych na kamicą moczową przed oraz po krenoterapii
III. Wapń i fosfór w surowicy krwi.
Porównując w całym materiale chorych na kamicę rozkłady wyników stężenia wapnia i fosforu w surowicy krwi przed i po leczeniu stwierdza się w zakresie wapnia znaczny i znamienny spadek po leczeniu odsetka chorych z podwyższonym stężeniem (p<0,001). Równocześnie obserwuje się nieznaczny wzrost odsetka chorych z obniżonym stężeniem tego pierwiastka. W zakresie fosforu stwierdza się po leczeniu znamienne zmniejszenie (p<0,05) odsetka chorych z obniżonym stężeniem tego pierwiastka (tabela II).
W obu rodzajach kamicy obniża się po leczeniu stosunek wapnia do fosforu, przy czyni spadek obserwuje się u obu płci. Największe różnice wystąpiły u mężczyzn w grupie ?szczawiany" (p<0,05) i u kobiet w grupie ?inne" >(p<0,l). Zjawisko to spowodowane jest tendencją zniżkową poziomu wapnia i zwyżkową fosforu.
Tę pewną równoległość zmian stężeń wapnia i fosforu oddaje rachunek korelacji. O ile przed leczeniem brak jest korelacji pomiędzy stężeniem wapnia i fosforu, to po kuracji rysuje się wyraźnie taka zależność. W kamicy szczawianowej r = ?0,353 p<0,02, w grupie ?inne" r = ?0,207, w całości materiału r = ?0,2885 p<0,01.
IV. Wapń w moczu:
a. Przed leczeniem. Wydalanie wapnia z moczem w obu rodzajach
kamicy jest znamiennie wyższe (p<0,01) niż w grupie kontrolnej, w której wynosi średnio 3,60 ?1,168 mmol dobowo. W obu rodzajach ka micy wydalanie u mężczyzn jest wyższe niż u kobiet, ale znamienna różnica istnieje tylko w grupie ?szczawiany" (p<0,05).
b. Po leczeniu. Zmiany wielkości wydalania są niewielkie i nie
istotne, a różnice w stosunku do grupy porównawczej utrzymują się nadal.
V. Fosforany w moczu:
a. Przed leczeniem. W obu rodzajach kamicy wydalanie jest znamiennie wyższe (w kamicy szczawianowej p
b. Po leczeniu. Wydalanie w obu rodzajach kamicy jest podobne w stosunku do wydalania przed leczeniem z pewną tendencją spadkową z wyjątkiem kobiet w grupie ?szczawiany". Wyniki przedstawiono w tabeli III.
VI. Wapń i fosfór w moczu:
Zarówno przed, jak i po leczeniu istnieje dodatnia zależność pomiędzy wydalaniem z moczem wapnia i fosforu, stwierdzona w obu rodzajach kamicy (przed leczeniem: ?szczawiany" r = 0,492, p<0,001, ?inne" r = 0,506, p<0,001, po leczeniu odpowiednio r = 0,441, p<0,001 i r = 0,443, p<0,001).
Przed leczeniem istnieje odwrotna zależność pomiędzy stężeniem fosforu w surowicy, a wydalaniem wapnia z moczem;, grupa ?szczawianowa" r = ?0,2648, ?inne" r = ?0,473, p<0,01, całość r = ?0,363 p< <0,001. Po leczeniu brak tej zależności.
OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA
Celem leczenia uzdrowiskowego chorych po operacjach kamicy moczowej jest przede wszystkim mechaniczne wypłukanie mikro fragmentów złogów, które w przyszłości mogą stać się przyczyną nawrotu kamicy. Celowość takiego postępowania jest ogólnie uznana. Dyskutuje się natomiast i bada wpływ tego leczenia na gospodarkę mineralną ustroju, a w tym na gospodarkę wapniowo-fosforanową (12, 14, 15, 19).
W regulacji przemiany wapni owo fosforanowej i utrzymaniu stałych stężeń w osoczu współdziała szereg mechanizmów. W złożonym systemie hormonalnym uczestniczy hormon przytarczyc (PTH) oraz cal-cytonina (CT), istotny wpływ wywiera witamina D3 i jej metabolity. Szczególnie istotna rola przypada hormonowi nerkowemu ? aktywnej pochodnej witaminy D3 ? dwuhydroksycholecalciferolowi [1,25(OH)2D3] i analogicznej pochodnej witaminy D2 ? 1,25 dwuhydroikisyergocaloife-rolowi [1,25(OH)2D2] obejmowanych wspólnym mianem 1,25(OH)2D. PTH jest czynnikiem prowadzącym do wzrostu stężenia wapnia w osoczu. Hyperkalcemia powstaje w wyniku uwalniania z kości wapnia, zwiększenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym oraz zwiększenia reabsorbcja zwrotnej w kanalikach nerkowych. Równocześnie jednak zwiększa się globalnie wydalanie wapnia z moczem. PTH, zmniejszając wchłanianie zwrotne fosforanów w części proksymalnej kanalików, zwiększa ich wydzielanie w kanalikach dystalnych, zwiększając wydalanie fosforu z moczem oraz prowadząc do spadku stężenia fosforanów w osoczu. CT jest czynnikiem hipokalcemicznym. Jej uwolnienie do krwioobiegu następuje przy nadmiernym wzroście stężenia wapnia zjonizo-wanego. Wpływa hamująco na procesy resorpcji w kościach i obniża aktywność osteoklastyczną. Pod jej wpływem wzrasta wydalanie fosforanów z moczem oraz obniża się poziom fosforu w osoczu. CT powoduje przesunięcie oraz wzrost odkładania wapnia w kościach. Efektem jej działania jest hiperkalcemia, hiperfosfaturia i hipofosfatemia. Syner-gistycznie z PTH działa 1,25(OH)2D powodując wzrost wchłaniania do krwioobiegu Ca w przewodzie pokarmowym, a w kościach zwiększenie obrotu tego pierwiastka. Powoduje wzrost wydalania wapnia z moczem przy równocześnie zmniejszonym wydalaniu przez przewód pokarmowy (5, 10, 19).
W systemie regulacyjnym istotną rolę odgrywa prawidłowa funkcja nerek. Istnieją szerokie fizjologiczne wahania w reabsorpcji zwrotnej Ca i P i różny jej stopień ma istotne znaczenie w kontroli homeostazy wapnia i fosforu. Z moczem wydala się około 50,0% pobranego z pożywieniem wapnia i fosforu; w warunkach patologicznych odsetek ten może znacznie wzrastać. Nadmienić należy, że wyłącznie w komórkach cewek nerkowych powstaje 1,25(OH)2D, odgrywająca istotną rolę w regulacji hormonalnej gospodarki wapniowo-fosforanowej. Nerki są również narządem docelowym dla PTH. W przewodzie pokarmowym odbywa się reabsorpcja pobranego wapnia i fosforu w pożywieniu oraz również ich czynne wydalanie do światła przewodu. Procesy te stanowią również istotne ogniwo w regulacji homeostazy wapnia i fosforu. Zbiornikiem wapnia i nieorganicznych fosforanów w ustroju jest kościec, w którym znajduje się 98,0% ogólnej ilości wapnia i 83,0% fosforanów. Wymienne pierwiastki szkieletu pozostają w równowadze z krążącymi w osoczu i zawartymi w wodzie wewnątrzkomórkowej (5, 10, 17).
. Istnieje zależność stężenia wapnia w osoczu od nieorganicznych fosforanów, których poziom reguluje w pewnym stopniu natężenie i kierunek ruchu wapnia z kości do płynu pozakomórkowego (pzk) i odwrotnie. Przy obniżeniu stężenia fosforanów w osoczu wzrasta przechodzenie wapnia z kości do pzk i pojawia się tendencja wzrostowa stężenia. Natomiast wzrost stężenia fosforanów prowadzi do zwiększonego przechodzenia wapnia i fosforanów do kości i tkanek miękkich, prowadząc do spadku stężenia wapnia w pzlk.
W badanym materiale znajdowali się chorzy obojga płci na wapniową kamicę moczową. U części była to kamica szczawianowo-wapnio-wa, a u pozostałych kamienie były zbudowane z innych soli wapniowych. W analizie wyników 'uwzględniliśmy podział na 2 grupy kamicy oraz płeć. Wykazała ona, że w obu grupach kamicy oraz u obojga płci występowały przed rozpoczęciem leczenia tego samego typu zaburzenia w gospodarce wapniowo-fosforanowej i że krenoterapia wywierała na nie pewien normalizujący wpływ. Jakikolwiek przed leczeniem w wartościach średnich poziomy wapnia w surowicy krwi były w obu grupach podobne jak u ludzi zdrowych, to analiza materiału wobec przedziału normy wykazała pokaźny odsetek, bo 19,0% badanych, ze znamiennie podwyższonym stężeniem wapnia. Nadmienić jednak należy, że u 9,0% badanych stwierdzano zmianę przeciwną ? tj. obniżenie po-ziomu. Większe i jednokierunkowe były zmiany stężenia fosforanów. Podobnie do innych autorów wykazaliśmy wyraźną tendencję do obniżania ich stężenia w surowicy krwi, widoczną w wartościach średnich, przede wszystkim w grupie ?inne". Analiza poszczególnych badanych wykazała, że ponad połowa chorych miała obniżone stężenie tego pierwiastka w osoczu. Zarówno wydalanie wapnia z moczem jak i fosforanów było wyższe u chorych w porównaniu do grupy porównawczej. W ocenianym materiale wykazaliśmy podobnie ja!k podał to Tschope i współpracownicy odwrotną zależność pomiędzy stężeniem fosforanów w osoczu, a wydalaniem wapnia z moczem. Korelacja istniała w obu grupach kamicy, a dla całości wyrażała się współczynnikiem ? 0,3632 (p< <0,01) w porównaniu do ? 0,3 p<0,05 w materiale tych autorów (17).
Po krenoterapii występuje wyraźna tendencja spadkowa stężenia wapnia w surowicy. Tylko u jednego chorego obserwowaliśmy podwyższone stężenie wapnia. Sytuację tę obrazuje rycina 1. Po leczeniu istnieje ponadto pewna tendencja do wyrównania obniżonego stężenia fosforu w osoczu." Można więc powiedzieć, że obserwuje się pewną tendencję w kierunku normalizacji stężeń. Wynikiem tych dwukierunkowych zmian jest normalizacja stosunku Ca : P w osoczu (spadek jego wartości w porównaniu do wartości przed leczeniem), która zaznacza się najbardziej w grupie ?szczawianowej" u mężczyzn.
Tym znacznym zmianom stężeń w osoczu towarzyszyły raczej małe zmiany w wielkości wydalania z moczem wymienionych pierwiastków. Można by sądzić, że również w czasie krenoterapii istotnym elementem kształtującym stosunek tych pierwiastków w osoczu była wymiana pomiędzy pzk a kośćcem, a w procesie zwiększonego wydalania z moczem w dalszym ciągu odgrywało rolę zwiększone wchłanianie w przewodzie pokarmowym. Wydaje się, że obserwowanych zmian stężeń w osoczu po krenoterapii nie można sprowadzić do samej regulacja nerkowej. Nadmienić należy, że po leczeniu nie stwierdziliśmy wykazanej przed leczeniem odwrotnej korelacji pomiędzy stężeniem fosforanów w osoczu, a wydalaniem wapnia z moczem, zjawiska uznanego za istotny wyraz zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u chorych na kamicę. Należy zwrócić uwagę, że po leczeniu istniała odwrotna korelacja pomiędzy stężeniem wapnia i fosforu w osoczu, co może wskazywać na równoległość wyrównywania obserwowanej przed leczeniem hipofosfa-temii i tendencji wzrostowej stężenia wapnia.
Można więc powiedzieć, że u chorych na wapniową kamicę nerkową, bez względu na rodzaj soli wapniowych, z których były zbudowane kamienie, istniały przed krenoterapią zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, wyrażające się tendencją do hiperkalcemii i hipofosfatemii oraz zwiększonego wydalania z moczem wapnia i fosforanów. Należy jednak podkreślić, że o ile tendencja do hipofosfatemii była jednoznaczna, to w badanym materiale obserwowaliśmy również tendencję nie tylko do hiperkalcemii, ale wykazaliśmy ponadto u 9,0% badanych wyraźną tendencję do obniżenia jego stężenia. Krenoterapia w obu rodzajach kamicy i u obu płci łączyła się z pewną normalizacją stężeń wapnia i fosforanów w osoczu w sensie korekcji hiperkalcemii i hipofosfatemii. Podkreślić trzeba, że po leczeniu zwiększył się odsetek chorych (13,0% badanych) z obniżeniem stężenia wapnia. Biorąc pod uwagę, że utrzymanie stałego stężenia wapnia jest zasadnicze dla szeregu funkcji w ustroju m.i. warunkuje prawidłową pobudliwość nerwowo--mięśniową, kurczliwość mięśni, przewodnictwo nerwowe, przepuszczalność błon komórkowych i ścian kapilarów, należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia tej zmiany i kontrolować u chorych stężenie wapnia w osoczu przed i po leczeniu.