URETROPLASTYKA Z UŻYCIEM WOLNEGO PŁATA SKÓRY PEŁNEJ GRUBOŚCI W LECZENIU SPODZIECTWA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/4.

Pomysł użycia wolnego płata skóry do wytworzenia cewki został wysunięty przez Olliera przed ponad stu laty. Operację w oparciu o tę ideę wykonał po raz pierwszy Nove-Josserand i opisał ją w roku 1897 (5). Obecnie jest ona stosowana tylko u niektórych chorych ze spodziec­twem (2, 3).

MATERIAŁ

W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie w latach 1983?1984 operację wytworzenia cewki z nie uszypułowanego płata skó­ry pełnej grubości wykonano u 12 chorych. Wśród nich było 7 chłopców w wieku 10?14 lat oraz 5 mężczyzn w wieku 18?21 lat. Wszyscy byli już poprzednio kilkakrotnie operowani bez powodzenia z powodu spo­dziectwa. Żaden nie miał zachowanego napletka, użyto go bowiem we wcześniejszych operacjach do pokrycia ubytku skóry na cewkowej po­wierzchni prącia lub do wytworzenia cewki.

U 5 chorych prącie było proste, u 7 utrzymywało się jego zagięcie w stronę cewkową wskutek niedoszczętnego wycięcia struny lub wytwo­rzenia się blizny. Ujście zewnętrzne cewki u 2 operowanych znajdowało się w kącie prąciowo-mosznowym, u 9 było zlokalizowane w obrębie trzo­nu prącia, u 1 leżało tuż poniżej żołędzi, jednak cewka w odcinku prąciowym była zbliznowaciała i chory oddawał mocz przez przetokę cew­kową znajdującą się u podstawy prącia.

METODA

U każdego chorego przed przystąpieniem do operacji wywoływano sztuczny wzwód prącia, aby stwierdzić, czy jest ono całkowicie wypros­towane (7). U chorych, u których prącie było proste, wykonywano po­przeczne nacięcie skóry na cewkowej powierzchni prącia tuż pod żołędzią oraz nacinano skórę wokół ujścia cewki i uwalniano jej końcowy odci­nek na długości 1?1,5 cm. Między tymi dwoma nacięciami drążono na tępo szeroki kanał podskórny. Z kolei w żołędzi wytwarzano kanał bieg­nący od jej podstawy do szczytu. Starannie wycinano tkankę w miejscu kanału i rozszerzano go tak, aby był drożny dla zgłębnika 19?24 Charr.

U chorych, u których utrzymywało się zagięcie prącia, nacinano okrężnie skórę w rowku zażołędziowym oraz wykonywano podłużne cię­cie na cewkowej powierzchni prącia od żołędzi do ujścia cewki. Ujście cewki okrawano okrężnie. Skórę odpreparowywano odsłaniając rozlegle trzon prącia. Wycinano pozostałość struny i bliznowate tkanki. Dystalny odcinek cewki uwalniano. Po wyprostowaniu prącia wytwarzano szeroki kanał w żołędzi.

Następnie ze Skóry przyśrodkowej powierzchni ramienia wykrawano prostokątny płat pełnej grubości, którego długość przewyższała, o 1?2 cm długość ubytku cewki, zaś szerokość wynosiła nie mniej niż 2 cm. Brzegi ubytku skóry powstałego na ramieniu zeszywano śródskórnym szwem ciągłym. Uzyskany płat skóry po starannym pozbawieniu go tkan­ki podskórnej formowano w rurkę zeszywając jego dłuższe brzegi ze sobą na cewniku 14?19 Ch pojedynczymi szwami deksonowymi 5/0 lub 6/0. Rurkę skórną umieszczano w kanale wytworzonym pod skórą prącia i w żołędzi tak, aby jej szwy były zwrócone w stronę bruzdy między ciałami jamistymi. Bliższy koniec rurki zespalano ze skośnie ściętym ki­kutem cewki, brzegi drugiego końca zeszywano z brzegami otworu w żo­łędzi. Po wszczepieniu nowo wytworzonej cewki zeszywano nacięcie pod żołędzią oraz skórę w miejscu pierwotnie istniejącego ujścia cewki. U chorych, u których na początku operacji dokonano wyprostowania prącia, pokrywano prącie i rurkę cewkową płatami wcześniej odpreparowane skóry zeszywając ich brzegi luźno wiązanymi szwami materacowymi.

W rurce skórnej pozostawiono ten sam cewnik, na którym ją ufor­mowano wprowadzając go do cewki na głębokość kilku centymetrów. Po operacji wytwarzano przetokę nadłonową metodą przezskórnego nakłu­cia pęcherza, którą utrzymywano przez 12?14 dni. Dwa dni wcześniej usuwano cewnik modelujący cewkę.

Schemat opisanej operacji przedstawiają ryciny 1 i 2.

WYNIKI

Powikłania po operacji obserwowano u 4 chorych. U 3 z nich wy­stąpiło zwężenie cewki: u 1 zwężeniu uległo miejsce zespolenia rurki skórnej z cewką, u 2 zwężenie obejmowało dłuższy odcinek nowo wy­tworzonej cewki. W następstwie zwężenia u 1 chorego doszło do pow­stania przetoki cewkowej w miejscu zespolenia rurki skórnej z cewką. Przetoka cewkowa powstała również u chorego, u którego drożność cew­ki była dobrze zachowana. Przetoka była u niego wynikiem ropienia w dolnym odcinku rany.

Chorzy, u których wystąpiła przetoka byli operowani ponownie po upływie 4?6 miesięcy. U obydwu wycięto kanał przetoki i zeszyto cew­kę. U chorego z towarzyszącym przetoce zwężeniem cewki rozcięto je uretrotomem Otisa. Uretrotomię wewnętrzną wykonano również u jed­nego chorego z rozległym zwężeniem cewki. U chorego, u którego zwę­żenie dotyczyło miejsca zespolenia rurki skórnej z cewką, wycięto je na drodze operacyjnej i ponownie zespolono kikuty cewki. Wyniki ostatecz­ne leczenia są u tych chorych pomyślne. Dobre są również wyniki ure­troplastyki u pozostałych 8 chorych.

OMÓWIENIE

Skóra, z której wytwarza się cewkę u chorych ze spodziectwem po­winna być nieowłosiona, cienka i elastyczna. Najlepszym materiałem do uretroplastyki jest więc skóra prącia, szczególnie wewnętrzna blaszka na­pletka, bowiem jej naskórek nie rogowacieje. Dlatego operacje plastycz­ne spodziectwa z użyciem skóry pochodzącej z innych okolic ciała wy­konujemy rzadko, jedynie u chorych, u których w czasie wcześniejszych operacji wykorzystano napletek.

Przedstawiona operacja jest obarczona stosunkowo dużymi ryzykiem powikłań w postaci zwężeń cewki i przetok cewkowych (6, 8, 9). Prze­toki są z reguły następstwem zwężeń cewki lub zakażenia rany operacyj­nej. W celu zmniejszenia niebezpieczeństwa powstawania przetok rurkę cewkową należy wszczepiać tak, aby była zwrócona szwami w stronę trzonu prącia. Zwężenia mogą wystąpić w miejscu zespolenia rurki skór­nej z cewką, w żołędziowym odcinku cewki lub mogą dotyczyć dłuższego odcinka nowo wytworzonej cewki. Do tych ostatnich dochodzi wskutek bliznowacenia nie uszypułowanego przeszczepu skórnego. Stosunkowo du­ża grubość skóry ramienia, użytej u naszych chorych z konieczności sprzyja bliznowaceniu rurki skórnej. Być może, zastosowanie przeszcze­pów skóry niepełnej grubości pozwoliłoby na zmniejszenie liczby zwę­żeń (1, 4). Dla zapobieżenia zwężeniom należy wytwarzać rurkę cewko­wą z odpowiednio szerokiego płata skóry, kanał w obrębie żołędzi powi­nien być jak najszerszy, szerokie musi być również zespolenie rurki skór­nej z cewką.

Zgromadzone doświadczenie pozwala uznać, że uretroplastyka z uży­ciem nie uszypułowanego płata skóry pełnej grubości pobranego z przy­środkowej powierzchni ramienia jest metodą, którą można stosować w leczeniu chorych operowanych wcześniej bez powodzenia z powodu spo­dziectwa. Jednak w przypadkach, w których napletek jest zachowany, należy dążyć do jego wykorzystania.

1. 1. Burbige K. A., Hensle T. W., Edgerton P.: Extragenital split thickness skin graft for urethral reconstruction. J. Urol., 1984, 131, 1137. ? 2. Devine C. J., Horton C. E.: A one stage hypospadias repair. J. Urol., 1961, 85, 166. ? 3. De-vine P. C, Wedelken J. R., Devine C. J.: Free full thickness skin graft Urethro­plasty; current techniąue. J. Urol., 1979, 121, 282. ? 4. Hendren W. H., Crooks K. K.: Tubed free skin graft for construction of male urethra. J. Urol., 1980, 123, 858. ? 5. Horton C. E.: Plastic and reconstructive surgery of the genital area. Little, Brown, Boston, 1973. ? 6. Kelalis P. P., Benson R. C, Culp O.: Compli­cation of single and multistage operations for hypospadias: a comparative review. J. Urol., 1977, 118, 657. ? 7, Ossandon F., Ransley P. G.: Lasso tourniąuet for artifical erection in hypospadias. Urology, 1982, 19, 656. ? 8. Redman J. F.: Ex-perience with 60 consecutive hypospadias repairs using the Horton-Devine techni­ąues. J. Urol., 1983, 129, 115. ? 9. Woodard J. R., Cleveland R.: Application of Horton-Devine Principles to the repair of hypospadias. J. Urol., 1)982, 127, 1155.