english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W ostatnich latach, dzięki rozwojowi technik endourologicznych, powstały

możliwości nieoperacyjnego leczenia zwężenia połączenia miedniczkowo- moczowodowego. Jedną z nich jest rozcięcie zwężenia pod kontrolą wzroku z dostępu przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia (endopielotomia) (4,10). Po rozcięciu pozostawia się w moczowodzie cewnik modelujący oraz cewnik w przetoce nerkowej. Cewnik moczowodowy stanowi rusztowanie, na którym dochodzi do zagojenia ubytku powstałego wskutek rozcięcia. Cewnik usuwa się z dróg moczowych po upływie 3-8 tygodni od zabiegu (6,7).

OPIS PRZYPADKÓW

14 letni chłopiec J.R. (nr historii choroby 896/90) został przyjęty do Kliniki z powodu lewostronnej przeszkody podmiedniczkowej rozpoznanej na podstawie urografii w 2 lata po operacji plastycznej wrodzonego zwężenia połączenia miedniczkowomoczowodowego wykonanej metodą Andersona-Hynesa. Chłop- ca poddano przezskórnemu rozcięciu zwężenia. Po zabiegu pozostawiono cew- nik modelujący moczowód oraz cewnik drenujący układ kielichowo-miedniczko- wy. Cewniki usunięto po upływie 8 tygodni. Kontrolne ultrasonografie wykony- wane co 6 miesięcy wykazywały stopniową poprawę stanu lewej nerki. Urografia przeprowadzona po 48 miesiącach od zabiegu przedstawia dobry odpływ moczu z nerki oraz zmniejszenie się wodonercza (ryc. 1). 7 letnią dziewczynkę S.J. (nr historii choroby 873/90) przyjęto do Kliniki z powodu wodonercza będącego następstwem zbliznowacenia, jakie wystąpiło po operacji plastycznej V-Y wrodzonego zwężenia połączenia miedniczkowo-mo- czowodowego, przeprowadzonej trzy lata wcześniej. U dziecka wykonano endo- pielotomię. Rozcięcie modelowano cewnikiem moczowodowym przez 6 tygo- dni. Pielografia zstępująca wykonana po usunięciu cewnika moczowodowego wykazała, że połączenie miedniczkowo-moczowodowe jest drożne. Późniejsze ultrasonografie ujawniły utrzymanie się wodonercza. Na podstawie urografii wykonanej po upływie sześciu miesięcy od zabiegu przezskórnego rozpoznano nawrót zwężenia. Dziewczynkę operowano wycinając zwężenie i zespalając moczowód z miedniczką nerkową metodą Andersona-Hynesa. Odległy wynik leczenia oceniony na podstawie urografii wykonanej po upływie 12 miesięcy od operacji jest dobry (rycina 2).

OMÓWIENIE

Przezskórna endopielotomia została wprowadzona przez Wickhama w 1983 roku (10). Do upowszechnienia tej metody przyczynił się Korth (6). Zasada za- biegu jest podobna do zasady operacji opracowanej przed 40 laty przez Davisa (ureterotomia intubata) (5). Operacja ta polega również na podłużnym rozcięciu zwężonego połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Pasek rozciętego mo- czowodu pogrążony w tkankach jest źródłem regeneracji nabłonka przejściowe- go i tkanki łącznej. Dzięki regeneracji dochodzi do odtworzenia ciągłości ściany górnych dróg moczowych. Niektórzy twierdzą, że regeneracja dotyczy również włókien mięśniowych (2).

Zaletą przezskórnej endopielotomii w porównaniu z operacją otwartą jest znacz- nie mniejsza inwazyjność oraz fakt, że stosowanie techniki endoskopowej powo- duje znacznie mniejsze uszkodzenie tkanek otaczających połączenie miednicz- kowo-moczowodowe i tym samym pozwala na zachowanie ukrwienia rozciętego odcinka dróg moczowych. Warunki dla regeneracj i są wówczas znacznie korzy- stniejsze niż po operacji otwartej (1,2,3).

Endopielotomia jest stosowana głównie u dorosłych, na ogół w przypadku na- wrotowego zwężenia po nieudanej operacji plastycznej połączenia miedniczko- wo-moczowodowego oraz w przypadku zwężenia będącego powikłaniem opera- cji kamicy nerkowej. Wykonuje się jąrównież u chorych z wrodzonym zwężę- nietn podmiedniczkowym. Skuteczność tej metody w odniesieniu do zwężeń po- operacyjnych ocenia się na 65-90%. Odsetek pomyślnych wyników u chorych ze zwężeniem wrodzonym jest nieco mniejszy i wynosi według różnych autorów od 60-85% (4,6,7,10).

Liczba doniesień na temat endopielotomii u dzieci jest niewielka (9). Ograniczenie wskazań do tego zabiegu u dzieci wynika z jednej strony z uwa- runkowań technicznych zwłaszcza u małych dzieci, nie zawsze istnieje możli- wość wytworzenia odpowiednio szerokiej przetoki nerkowej pozwalającej na wprowadzenie przez nią do nerki dość grubego endoskopu. Z drugiej strony, zwężenie u dzieci ma zwykle charakter wrodzony. W około 30% przypadków w bezpośrednim sąsiedztwie zwężonego połączenia miedniczkowo-moczowodo- wego przebiega pęczek naczyń krwionośnych zaopatrujących dolny biegun nerki (8). W czasie zabiegu przezskórnego może dojść do przypadkowego ich uszko- dzenia i obfitego krwawienia, które zmusza do operacyjnego odsłonięcia prze- strzeni zaotrzewnowej.

Dzieci stanowią 7,5% ogólnej liczby chorych leczonych przez nas metodą en- dopielotomii. Tak skromne doświadczenie nie pozwala na sformułowanie wiążą- cej opinii na temat wartości tej metody leczenia u dzieci. Jesteśmy w stanie stwier- dzić, że endopielotomię można zastosować u dzieci, u których nie ma ograniczeń technicznych do operowania endoskopem we wnętrzu układu kielichowo-mie- dniczkowego. W czasie zabiegu trzeba zachować jak największą ostrożność, aby w razie istnienia dodatkowych naczyń nerkowych w sąsiedztwie połączenia mie- dniczkowo-moczowodowego nie spowodować ich uszkodzenia. Możliwość wy- stępowania dużych naczyń w sąsiedztwie połączenia miedniczkowo-moczowo- dowego u chorych poddanych wcześniej ureteropieloplastyce jest niewielka. Można bowiem domniemywać, że w razie ich stwierdzenia w czasie operacji Wyprepa- rowano je i podwieszono z dala od połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub przecięto. Wątpliwości w tym względzie można wyjaśnić na podstawie opisu zabiegu operacyjnego.

Na podstawie doświadczenia, jakie zdobyliśmy wykonując endopielotomię u dorosłych, możemy stwierdzić, że jednym z przeciwwskazań do endopielotomii jest znaczne poszerzenie miedniczki nerkowej oraz, że warunkiem skuteczności zabiegu jest rozległe rozcięcie zwężenia poprzez całą grubość ściany połączenia miedniczkowo-moczowodowego (4). Do endopielotomii na ogół nie kwalifikuje- my chorych z wrodzonym zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodo- wego biorąc pod uwagę możliwość współistnienia dodatkowych naczyń nerko- wych w bezpośrednim sąsiedztwie połączenia.

1. ? 1. Borkowski A.: Odległe wyniki leczenia operacyjnego zwężeń połączenia miednicz-
2. kowo-moczowodowego metodą ureterotomia intubata "modo Davis", praca doktorska, War-
3. szawa 1973;
4. ? 2. Borkowski A.: Nieregularna i nadmierna regeneracja ściany moczowodu i połącze-
5. nia miedniczkowo-moczowodowego po uretrotomia intubata: Polski Przegl. Chir. 1975:
6. 47, 1435-1439;
7. ? 3. Borkowski A., Kazoń M.: Regeneration of 2,5 cm of the ureter, Europ. Urol.1975: 1,
8. 245-247;
9. ? 4. Borówka A., Wolski Z, Krzeski T., Borkowski A.: Leczenie zwężenia połączenia
10. miedniczkowo-moczowodowego metodą endopieloureterotomii. Urol. Pol, 1992, 2, 133-
11. 137;
12. ? 5.DavisD.M.: Intubated ureterotomy: Surgery, Gynaecology and Obstetrics. 1943, 76,
13. 512-523;
15. ? 6.KorthK., Kuenkel M, ErschigM.: Percutaneous pyeloplasty. Urol. 1988, vol. 31, 6,
16. 503-509;
17. ? 7. Motola J.A., Fried R., Badlani G.H., Smith A.D.: Failed endopyelotomy: Implica-
18. tions for future surgery on the ureteropelvic junction. J. Urol. 1993, 150, 821-823;
19. ? 8. Stephens ED.: Ureterovascular hydronephrosis and the "Aberrant" renal yessels. J.
20. Urol. 1982, 128, 984-987;
21. ? 9. Tan H.L., Najmaldin A., Webb D.R.: Endopyelotomy for pelvi-ureteric junction ob-
22. struction in children. Eur. U.Jrol. 1993, 24, 84-88;
23. ? 10. Wickham J.E.A., Kellet M.J.: Percutaneous pyelolysis. Eur. Urol. 1983, 9, 122-124.