OCENA SKUTECZNOŚCI KRÓTKOTRWAŁEJ PROFILAKTYKI ANTYBIOTYKOWEJ W ZAPOBIEGANIU ZAKAŻENIOM UKŁADU MOCZOWEGO PO GINEKOLOGICZNYCH OPERACJACH POCHWOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/2.

Powikłania infekcyjne po operacjach korygujących statykę narządów płciowych

przeprowadzanych drogą pochwową stanowią istotny problem kliniczny. Jest to związane zarówno z działaniem pierwotnie niejałowym środowiska pochwy jak i rozległym zakresem operacji obejmującym narządy układu płciowego, moczo- wego i końcowego odcinka przewodu pokarmowego. Wpływ na przebieg poope- racyjny ma także sposób prowadzenia chorej, a zwłaszcza drenaż pęcherza mo- czowego będący nieodłączną częścią leczenia w tym okresie. Po hysterektomiach pochwowych odsetek zakażeń określa się na 24-75% (2, 3,4, 12), w tej liczbie dominującą pozycję zajmują infekcje układu moczowego. Spostrzega sieje u 10 do 70% pacjentek w zależności od badanej grupy (2, 6). Powszechność zjawiska i jego konsekwencje implikują konieczność podjęcia działań profilaktycznych, wśród nich chemioterapii, której metody prowadzenia są nadal przedmiotem licz- nych kontrowersji.

MATERIAŁ I METODYKA

Badaniami objęto 110 kobiet w wieku 40-77 lat operowanych w Klinice Gine- kologii IGiP Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 1994-95. U 74 chorych (grupa badana) zastosowano ultrakrótkąprzedoperacyjną profilaktykę antybioty- kiem, która polegała na jednorazowym dożylnym podaniu 2,0 g piperacyliny (Pip- pril – Lederle) na godzinę przed zabiegiem. Pozostałe 36 kobiet stanowiło grupę kontrolną. Analiza obu grup pod względem wieku, obciążeń internistycznych i wskazań do leczenia operacyjnego nie wykazała między nimi różnic znamien- nych statystycznie. Rodzaj operacji wykonanych w wymienionych grupach kształ- tował się następująco:

Metodyka badań polegała na porównaniu trzykrotnie wykonanego posiewu bak- teriologicznego moczu:

1)w dniu operacji, przed jej wykonaniem,

2)w drugiej i

3)w szóstej dobie po operacji, przy założeniu jednakowego prowadzenia po- operacyjnego obu gaip.

Warunkiem zakwali fikowania do badania był wyjściowo jałowy posiew moczu, niewystępowanie klinicznych wykładników zakażenia układu moczowego i niesto- stowanie antybiotykoterapii w ostatnich dwóch tyodniach poprzedzających opera- cję. Bezpośrednio przed operacją zakładano do pęcherza moczowego cewnik Fo- ley^, który utrzymywano do 7 doby pooperacyjnej. W przypadku wykrycia bakte- riurii w 2 i 6 dobie wykonywano identyfikację drobnoustrojów testami ID 32 oraz API firmy Bio-Merieux. Gronkowce identyfikowano testem ID 32 Staph, pacior- kowce ID 32 Strep i API 20 Slrep, apełeczki Gram ujemne testami ID 32 GN oraz ID 32 E. Wyniki odczytywano przy pomocy komputera ATB Plus firmy Bio-Me- rieux. Liczbę drobnoustrojów w moczu określano metodą rozcieńczeniową przy użyciu ez kalibrowanych. Ponadto korzystano z badania ogólnego moczu oraz po- równywano przebieg pooperacyjny w obu grupach.

WYNIKI

Bakteriuria znamienna (>100.000 bakterii/ml) w grupie badanej wystąpiła w drugiej dobie u 9 z 74 pacjentek (co stanowi 12,2%), natomiast w grupie kontrol- nej u 16 z 36 pacjentek (44,4%).

Wyniki uzyskane w szóstej dobie kształtowały się następująco (Tab I): w grupie badanej 58 z 74 (78,4%) wykazywało znamienną bakteriurię, nato- miast w grupie kontrolnej 26 z 36 (72,2%). Najczęściej wykrywanymi drobnou- strojami w obu grupach, niezależnie od dnia badania były Escherichia coli – 57% oraz Klebsiella pneumoniae (16%), następnie Enterococcus faecalis, Enterobac- ter cloaceae i Pseudomonas aeruginosa po 5%. Wśród pozostałych 12% stwier- dzono występowanie następujących gatunków: Proteus mirabilis, Staphylococ- cus hominis, Streptococcus agalactiae, Serratia odorifera, Pseudomonas (putida, cepaciae) i Rahnella aquatilis.

Wykonane w szóstej dobie pooperacyjnej badanie ogólne moczu wykazało wzrost liczby leukocytów powyżej 8 w polu widzenia u 49 z 74 (66,2%) w gru- pie badanej, oraz u 28 z 36 (77,7%) w grupie kontrolnej. Czułość tego badania w odniesieniu do posiewu moczu wynosiła 79% w grupie I i 54% w gr. kontrolnej.

W szóstej dobie obserwowano powikłany przebieg pooperacyjny (jak tempe- ratura >38°C, objawy dysuryczne, zakażenie rany pooperacyjnej) u 24 z 74 (32,4%) pacjentek grupy badanej i u 27 z 36 (75%) pacjentek z grupy kontrolnej (Tab II).

U dużej jednak liczby (65%) pacjentek badanej grupy z klinicznie prawidłowym przebiegiem pooperacyjnym w 6 dobie następowo wykryto (po uzyskaniu wyni- ku posiewu) znamienną bakteriurię. Chore wymagające leczenia przeciwzapal- nego przed 6 dobą nie zostały uwzględnione w badaniach.

OMÓWIENIE

Profilaktyka antybiolykowa w hysterektomii wykonanej drogą pochwową zo- stała po raz pierwszy zastosowana w 1949 roku przez Allena, który po użyciu globulek dopochwowych z penicylinązauważył spadek powikłanych przebiegów pooperacyjnych (gorączka) z 17% (placebo) do 8% (grupa badana). Profilak- tyczną chemioterapię systemową rozpoczęto stosować od roku 1969, kiedy to Goosenberg w próbie podwójnie ślepej porównał wyniki uzyskane w 3 grupach pacjentek przyjmujących przez pięciodniowy okres 1) chloramphenicol 2) peni- cylinę ze streptomycyną i 3) placebo. Odsetek powikłań gorączkowych wynosił 53 dla grupy 1) 7,5 dla grupy 2) oraz 77,5 dla grupy placebo (3,8). W ostatnich latach opublikowano kilka prac dotyczących profilaktyki cefalo- sporynami, stosowanymi w różnych schematach. Lek stosowano bezpośrednio przed operacją, następnie kilka razy (od 2 do 12) w odstępach 6-cio godzinnych od pierwszego podania. Uzyskane wyniki wykazują 4-5-krotny spadek przebie- gów infekcyjnych w stosunku do grupy kontrolnej (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 13). Według Ledgera co najmniej 43% kobiet po operacji usunięcia macicy drogą pochwową wymaga antybiotykoterapii ze względu na objawy zakażenia (10). Ustalone przez niego i wsp. zasady stosowania profilaktyki antybiotykowej w ginekologii i położnictwie (3, 6, 7, 8, 13) stanowiąco następuje:

1.Operacja powinna nieść z sobą znaczące ryzyko co najmniej miejscowej infekcji pooperacyjnej związanej ze śródoperacyjnym zanieczyszczeniem pola operacyjnego drobnoustrojami.

2.Antybiotyk powinien wykazywać szerokie spektrum działania, niską to- ksyczność, być stosowany krótkoterminowo, być obecny w stężeniu efektyw- nym w surowicy i w ranie w momencie zwiększonego ryzyka zakażenia i przenikania drobnoustrojów do tkanek. 3.Do profilaktyki nie wolno używać antybiotyków stosowanych do zwalcza-

nia infekcji szczepami opornymi (adekwatnie do wyników “monitoringu” za- każeń wewnątrzszpitalnych).

4.Korzyści profilaktyki muszą przewyższać ryzyko jej zastosowania. Piperacylina zastosowana w naszych badaniach jest antybiotykiem półsynte- tycznym, pochodną aminobenzylopenicyliny, wykazującą działanie bakteriobój- cze o jednym z najszerszych wśród antybiotyków beta-laktamowych spektrum. Charakteryzuje się niską toksycznością nawet przy długotrwałym stosowaniu.

Maksymalne stężenie w surowicy osiąga bezpośrednio po podaniu dożylnym i wynosi ono 305,1 mikrogram a/ml dla dawki 2,0 g i.v. “one shot” (powolne do- żylne wstrzyknięcie). Średni okres biologicznego półtrwania wynosi ok. 70 mi- nut. Jest eliminowana w ok. 75% drogą filtracji nerkowej. Ze wględu na przed- stawione cechy Pipril wydaje się spełniać wymogi współczesnej profilaktyki an- tybiotykowej (11).

Słuszna pozostaje generalna zasada unikania rutynowego stosowania antybio- tyków w okresie okołooperacyjnym. Niestosowanie się do niej prowadzić może do powstawania szczepów opornych i konieczności używania coraz to innych chemioterapeutyków prowadząc do ograniczenia skuteczności terapii i podwyż- szenia jej kosztów. Nie należy jednak pozostawać obojętnym wobec tych sytua- cji, gdzie ryzyko zakażenia jest bardzo wysokie, jak w opisywanych przypadkach sięgające ponad 70%. Jest to niewątpliwie efekt jatrogenny związany z obecno- ścią cewnika w drogach moczowych, ponieważ drenaż pęcherza moczowego jest bezwzględnie koniecznym elementem dla utrzymania pozytywnych skutków ope- racji pochwowych, należy wziąć pod uwagę rozwiązania kompromisowe lub al- ternatywne, takie jak:

Prowadzenie drenażu drogą nadłonowej punkcji pęcherza moczowego. Skrócenie czasu z pozostawionym po operacji cewnikiem. Zastosowanie chemioterapeutyku dla profilaktyki zakażeń.

Podkreślić należy wysoką skuteczność zastosowanego jednorazowo antybio- tyku w profilaktyce zakażeń dróg moczowych do co najmniej drugiej doby poo- peracyjnej, gdzie uzyskano obniżenie odsetka znamiennej bakteriurii z ponad 44% (grupa kontrolna) do 12,2%. Postępowanie takie nie zabezpiecza jednak chorej aż do 6 doby, kiedy w obu grupach uzyskano podobnie wysoki odsetek bakteriurii (ponad 70%). Zaznaczyć należy, że pomimo to obserwowano w tym okresie po- nad dwukrotny spadek klinicznie manifestowanych zakażeń (nie tylko ukł. mo- czowego) w stosunku do grupy kontrolnej. Dopiero późniejszy wynik posiewu moczu wskazywał na obecną już wtedy bakteriurię. Tłumaczyć to można opóźnio- nym rozwojem drobnoustrojów i stąd późniejszym powstawaniem objawów za- każenia (u kobiet z narastającą bakteriurią) w grupie z zastosowaną profilaktyką.

W tej sytuacji postulować należy wydłużenie czasu podawania antybiotyku we- dług innych schematów profilaktycznych, rozważyć użyteczność opóźnieniajego eliminacji (probenecid, salicylany, indometacyna) i skrócić czas drenażu pęche- rza. Pamiętać należy, że aczkolwiek sama profilaktyka długotrwała będzie praw- dopodobnie bardziej skuteczna, to ryzyko rozwoju oporności i selekcji szczepów wzrośnie (3, 7, 8, 9). Dlatego poszukiwanie granicy skuteczności w oparciu o najkrótsze stosowanie terapeutyku ma tak istotne znaczenie.

WNIOSKI

1.Ultrakrótka profilaktyka z zastosowaniem dożylnego podania 2,0 g pipera- ciliny u kobiet operowanych drogą pochwową zmniejsza odsetek zakażeń układu moczowego w drugiej dobie po operacji z 44,4% do 12,2%.

2.Zastosowany model profilaktyki dwukrotnie zmniejsza całkowitą liczbę kli- nicznie rozpoznawanych zakażeń w 6 dobie po operacji drogą pochwową, jednak nie zmniejsza odsetka znamiennej bakteriurii w tym okresie, stąd nie jest skuteczny dla ochrony przed zakażeniem przez cały okres pooperacyjny.

3.Niezbędne jest dalsze poszukiwanie metod zmniejszających ryzyko zaka- żenia układu moczowego po ginekologicznych operacjach wykonywanych drogą pochwową.

1. 1. Allen J.L., Rampom J.F., Wheeles CR.: Obstet Gynecol, 1972, 39, 2: 218-224.
2. 2. Andersen J.T. i wsp.: Acta Obstet Gynecol Scand, 1985, 64: 139-143.
3. 3. Breeden J.T., Mayo JE.: Obstet Gynecol. 1974, 43, 3: 379-385.
4. 4 Dhar K.K., Dhall G.I., Ayyagari.: Int J.Gynecol Obstet, 1993, 42: 117-120.
5. 5. Grossman J.H., Adams R.: Obstet Gynecol, 1979, 53, 1: 23-26.
6. 6. Henisell D. L. i wsp:. Obstet Gynecol, 1980, 56, 5: 629-633. -
7. 7. Hemsell D.L. i wsp:. Obstet Gynecol, 1990, 76, 4:603-606.
8. 8 . Houang E.T: Drugs, 1991, 41 (1): 19-37.
9. 9. Ledgcr W.J., Sweet R.L, Headington J.T:. Am.J. Obstet Gynecol., 1973: 766-774.
10. 10. Mickal A., Cumie D., Lewis C: Obst Gynecol, 1980, 56, 2:222-225.
11. 11. Pipril - informacja o leku, Lederle.
12. 12. Stiver ILU. i wsp: Antimicrob. Agents Chemiother., 1990: 1194-1197
13. 13 Sweet R.L, Ledger W: Obstet Gynecol, 1979, 54, 2: 193-198.