PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZYDATNOŚĆ BADAŃ USG-DOPPLER-COLOR W OCENIE ODLEGŁYCH WYNIKÓW PO USUNIĘCIU NERKI Z POWODU RAKA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/2.

autorzy

Kazimierz Rajchel 1, Marek Motyka 1, Danuta Kokocińska 2, Marek Szewczyk 1, Jan Myrta 2, Krzysztof Borkowski 2
Oddział Urologii Szpitala Górniczego w Sosnowcu
Kierownik Oddziału: dr n. med. J. Myrta
Dyrektor Szpitala: dr n. med. E. Nolewajka
1 I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Katowice-Ochojec
2 Pracownia Immunodiagnostyki Onkologicznej
I Katedra Kliniki Chirurgii Ogólnej, Katowice

słowa kluczowe

nerka rak nerki markery nowotworowe

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy była ocena drożności szypuły naczyniowej pozosta-
łej po nefrektomii przeprowadzonej z powodu raka nerki i próba wyznacze-
nia korelacji między stopniem drożności tej szypuły naczyniowej a wynikami
leczenia. Podjęto również próbę oceny czy markery nowotworowe: CEA-
antygen karcinoembrionalny, CA-125 i ferrytyna są przydatne w pooperacyj-
nym monitorowaniu chorych na raka nerki.
Material i metoda. Badaniem objęto 43 chorych na raka nerki, u których
wykonano nefrektomię. Przed zabiegiem oznaczano markery nowotworo-
we: CEA, CA-125 i ferrytynę. W okresie pooperacyjnym u wszystkich cho-
rych badano pozostałość szypuły naczyniowej usuniętej nerki przy pomocy
kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej. Pacjentom u których stwierdzono
obecność przepływu w kikucie szypuły naczyniowej oznaczano ponownie
stężenie markerów nowotworowych oraz wykonywano KT.
Wyniki. Obecność przepływu krwi obserwowano u 12 pacjentów: w 8 przy-
padkach w pozostałości tętnicy nerkowej i w 4 przypadkach żyły nerkowej.
W tomografii komputerowej wykonanej u tych chorych u 6 stwierdzono wzno-
wę procesu nowotworowego.Podwyższenie CEA obserwowano przed ope-
racją u 3 chorych z tej grupy. U żadnego chorego nie stwierdzono podyższe-
nia stężenia CA-125. Przedoperacyjne podwyższenie stężenia ferytyny ob-
serwowano u 3 chorych, a obniżenie u 4. W pooperacyjnych badaniach cho-
rych z zachowanym przepływem w kikucie szypuły naczyniowej, podwyż-
szenie stężenia CEA wystąpiło u 16,6%, podwyższenie stężenia CA-125 u
35%, a ferrytyny u 75%.
Wnioski. U chorych z zachowanym przepływem krwi w szypule naczynio-
wej usuniętej nerki, wykazanym przy pomocy kolorowej ultrasonografii dop-
plerowskiej, częściej występuje wznowa procesu nowotworowego oraz pod-
wyższone stężenia markerów nowotworowych: CEA, CA-125 i ferrytyny.

WSTĘP


Nowotwory nerek stanowią2,1% przyczyny zgonów nowotworowych u męż-

czyzn i około 1 % u kobiet. Na milion mężczyzn przypada 41 zgonów z powodu raka nerki, a na milion kobiet 24. Około 90% guzów nerki stanowią nowotwory wychodzące z nabłonków kanalików nerkowych. Niemal wszystkie są złośliwe i noszą nazwę raka nerkowopochodnego (histologicznie Ca clarocellulare). Raka nerki leczy się przede wszystkim operacyjnie, wykonując wycięcie nerki (nefrek- tomię) [13].


CEL PRACY


Celem pracy była ocena drożności szypuły naczyniowej pozostałej po nefrektomi przeprowadzonej z powodu raka nerki i próba wyznaczenia korelacji między stop- niem drożności tej szypuły naczyniowej a uzyskanymi wynikami leczenia oraz stwierdzenie czy antygeny nowotworowe CEA-karcinoembrionalny, CA-125 i fer- rytyna sąobecne w surowicy krwi chorych na raka nerki, czy są przydatne w po- operacyjnym monitorowaniu chorych operowanych z powodu raka nerki.


MATERIAŁ I METODA


Badaniem objęto 43 chorych z guzem nerki (tabela I).


Rozpoznanie ustalono na podstawie:


a)badania urologicznego,


b)badnia ultrasonografcznego,


c)badania radiologicznego: urografii i tomografi komputerowej,


d)badania histopatologicznego.


Stopień zaawansowania nowotworu przed operacją oznaczono na podstawie systemu T, N, M uwzględniającego ognisko pierwotne i narządy odległe (tabela II). W badaniu USG oraz tomografii komputerowej oznaczano wielkość guza, naciekanie okolicznych tkanek, wrastanie czopu nowotworowego do żyły ner- kowej i do żyły głównej dolnej.


Śródoperacyjnie oceniano zasięg procesu nowotworowego w stosunku do okolicznych struktur, brak lub obecność przerzutów w węzłach chłonnych i obecność przerzutów odległych. Porównano adekwatność zmian śród- operacyjnych z obrazem tomograficznym i z USG (tabela III). U wszystkich chorych potwierdzono rozpoznanie wynikiem histopatologicznym (tabela IV). Przed zabiegiem operacyjnym chorym pobierano krew w celu oznaczenia mar- kerów nowotworowych: CEA, CA-125 i Ferrytyny. U wszystkich chorych wy- konano nefrektomię z dostępu przez okolicę lędźwiową. Wszyscy przeżyli ope- rację i okres okołooperacyjny. Wypisani zostali do domu w stanie ogólnym do- brym, średnio około w 12 dniu po operacji. W badaniu histopatologicznym u wszystkich chorych stwierdzono raka jasnokomórkowego nerki (tabela IV).


Chorzy pozostawali pod kontroląod jednego do trzech lat po operacji. W okre- sach co trzy miesiące u wszystkich wykonywano następujące badania: ultraso- nografię jamy brzusznej, badanie morfologiczne krwi, oznaczenie poziomu kre- atyniny w surowicy krwi oraz badanie ogólne moczu. Wszystkim chorym badano pozostałą po nefrektomi szypułę naczyniową (ki- kut tętniczy i żylny) za pomocą kolorowej ultrasonografi dopplerowskiej. Ocena drożności była wykonywana za pomocą aparatu Sonotron-Diasonics-Prisma z kolorowym obrazem przepływu i analizatorem spektrum dopplerowskiego przy użyciu głowic 5 i 7,5 MHz (tabela V).


Pacjentom, u których stwierdzono przepływ krwi w kikucie szypuły naczynio- wej, oznaczano stężenie markerów nowotworowych w surowicy krwi oraz wy- konywano tomografę komputerową jamy brzusznej. Oznaczenie wybranych mar- kerów nowotworowych wykonano u 12 chorych, u których w pooperacyjnym monitorowaniu wykryto przepływ krwi w kikucie szypuły naczyniowej za pomo- cą kolorowego dopplera.


Porównano je z wynikami badań wybranych markerów nowotworowych prze- prowadzonych przed zabiegiem operacyjnym.


Stężenie CEA oznaczano metodą enzymoimmunologiczną przy użyciu zesta- wów komercyjnych firmy Abott (USA). Za prawidłowe przyjęto stężenie antyge- nu 3 ng/ml, a u palaczy tytoniu 5 ng/ml. Antygen CA-125 oznaczano metodą enzymoimmunologiczną, stosując zestawy frmy Hoffman – la Roche (Austria). Test EIA dla oznaczenia antygenu CA-125 posiadał czułość 0,2 U/ml, a wartości prawidłowe mieściły się w przedziale 0-35 U/ml. Ferrytynę oznaczano metodą radioimmunologiczną i enzymoimmumologiczną, stosując zestawy firmy Abott. Czułość metody wynosiła 5 ng/ml, a wartości prawidłowe mieściły się w grani- cach 45-160 ng/ml.


WYNIKI


Analizując wyniki przedstawione w tabeli V można zauważyć, że rok po ope- racji w badaniu USG-doppler-color w 24 przypadkach po prawostronnej nefrek- tomii stwierdzono brak przepływów w kikucie żyły nerkowej oraz 1 przypadek z zachowanym przepływem w kikucie żyły nerkowej prawej, zaś po lewostronnej nefrektomi w 3 przypadkach był zachowany przepływ krwi w kikucie żyły nerko- wej. Analiza danych z tabeli V pozwala stwierdzić, że w badaniu USG-doppler- color wykryto przepływ krwi w kikucie lewej tętnicy nerkowej w 4 z 18 badanych przypadków. Na 25 nefrektomi prawostronnych obserwowano przepływ krwi w 4 kikutach tętniczych oraz 1 przypadek z przepływem krwi w kikucie żyły nerko- wej prawej. Na 18 przypadków nefrektomii lewostronnej obserwowano prze- pływ krwi w USG-doppler-color w trzech kikutach żylnych i w czterech tętni- czych.


Tomogrfię komputerową jamy brzusznej u chorych, u których obserwowano przepływ krwi w kikutach szypuły naczyniowej w USG-doppler-color, wykony- wano w około jeden rok po operacji. W badaniu tym w 6 przypadkach wykryto wznowę procesu nowotworowego. Wszystkie te przypadki dotyczą chorych, u których obserwowano zachowany przepływ krwi w szypule naczyniowej. U żadnego chorego z brakiem przepływu krwi w szypule naczyniowej nie wykryto wznowy procesu nowotworowego.


Na podstawie danych przedstawionych na ryci, można stwierdzić, że przed- operacyjne podwyższenie stężenia antygenu CEA wystąpiło tylko u trzech cho- rych z omawianej grupy. Najwyższe stężenia wynosiły kolejno: 58,4 ng/ml u cho- rego nr 7, 12,7 ng/ml u chorego nr 8 oraz 3,7 ng/ml u chorego nr 4.


U żadnego chorego, co obrazuje ryc. 2, nie stwierdzono przedoperacyjnego podwyższenia CA-125.


Przedoperacyjne podwyższenie stężenia ferrytyny obserwowano w trzech przy- padkach: chorzy nr 5, 8, 10 (ryc. 3), natomiast obniżenie stężenia u 4 chorych: chorzy nr 1, 3, 4, 6 (ryc. 3).


W pooperacyjnej kontroli tych chorych, u których obserwowano przepływ krwi w kikucie szypuły naczyniowej oraz wznowę procesu nowotworowego w bada- niu tomografcznym, podwyższenie stężenia CEA wystąpiło u 16,6% chorych, przy czym najwyższe stężenie tego markera wynosiło 21,3 ng/ml. Podwyższenie antygenu CA 125 obserwowano u 35% chorych (najwyższe stężenie 51,4 U/ml). Natomiast ferrytyna była podwyższona u 75% chorych (naj wyższe stężenie tego markera wynosiło 1103 ng/ml) (ryc. 7).


DYSKUSJA


W oddziałach urologicznych obserwuje się stały wzrost liczby chorych ope- rowanych z powodu raka nerki. Związane jest to z jednej strony z większą zapa- dalnością na nowotwory, a z drugiej strony ze zwiększoną wykrywalnością spo- wodowaną łatwiejszą dostępnością do nowoczesnych metod diagnostycznych (USG, CT). Na tym polu dokonał się największy postęp w onkologii urologicz- nej. Niewielki zaś postęp dokonał się w pooperacyjnym monitorowaniu tych cho- rych. Dlatego badania skoncentrowano na sposobach wczesnego wykrywania wznowy procesu nowotworowego i monitorowania skuteczności stosowanej te- rapii [7, 8, 9],


W tym celu poddano ocenie przydatność dwóch nowoczesnych metod dia- gnostycznych: USG-doppler-color oraz oznaczeń stężeń markerów nowotwo- rowych [3, 4, 9, 12].


Badanie usg-doppler-color pozwala ustalić czy istnieje zachowany przepływ krwi w kikucie szypuły naczyniowej pozostawionej po nefrektomi. Pośrednio badanie to pozwala ocenić radykalność przeprowadzonego zabiegu operacyjne- go, co ma decydujący wpływ na osiągnięte wyniki leczenia. W raku nerki badanie kolorowym dopplerem pozwala ocenić stan szypuły naczyniowej, ewentualne wra- stanie czopu nowotworowego do żyły nerkowej lub żyły głównej dolnej, co decy- duje o wyborze taktyki operacyjnej [6,13].


Wydawało się do niedawna, że oznaczenie markerów nowotworowych u cho- rych na raka nerki ma drugorzędne znaczenie, o czym świadczy mała liczba do- niesień analizujących ten temat w opublikowanym dotychczas piśmiennictwie świa- towym. Ostatnie pięć lat wskazuje na wzrost zainteresowania oznaczeniami anty- genów nowotworowych w tej grupie chorych. Do najczęściej zalecanych i cyto- wanych przez badaczy należą: ferrytyna, TATI – inhibitor trypsyny, CEA, CA-125 [1,2,7,9, 11].


W przedstawionej pracy podjęto próbę oceny przydatności oznaczeń stężeń wybranych markerów nowotworowych w ocenie odległych wyników po nefrek- tomi z powodu raka. Stężenie markerów nowotworowych w surowicy krwi ozna- czano przed zabiegiem operacyjnym oraz podczas pooperacyjnego monitorowa- nia chorych, u których histopatologicznie stwierdzono raka jasnokomórkowego nerki oraz w badaniu pooperacyjnym obserwowano przepływ krwi w kikucie szy- puły naczyniowej (żyły lub tętnicy) za pomocą USG-doppler-color.


Analiza uzyskanych wyników wskazuje, że nowotwory nerek mają zdolność do jednoczesnej produkcji kilku antygenów nowotworowych. Im wyższy stopień zaawansowania klinicznego nowotworu, tym wyższe stężenie markerów nowo- tworowych w surowicy krwi. Należy uważać, że wysokie stężenia przedopera- cyjne wskazują na bardziej zaawansowany proces nowotworowy. Największą przydatność oznaczeń stężeń markerów nowotworowych wykazano we wcze- snym wykryciu wznowy procesu nowotworowego lub odległych przerzutów w pooperacyjnym monitorowaniu chorych. Uzyskane wyniki oznaczeń trzech wy- branych markerów nowotworowych tj. CEA, CA-125 i ferrytyny wydają się prze- mawiać za szczególną wartością oznaczeń ferrytyny [2, 7, 8, 9].


Przedstawione badania mają charakter wstępny i będą dalej kontynuowane, również z uwzględnieniem oznaczeń innych antygenów nowotworowych.


WNIOSKI


1.Badanie USG-doppler-color pozwala ocenić radykalność przeprowadzonego zabiegu operacyjnego, co ma decydujący wpływ na osiągnięte wyniki leczenia.


2.W grupie chorych z zachowanym przepływem krwi w kikucie szypuły na- czyniowej nerki częściej występuje wznowa procesu nowotworowego niż w gru- pie bez przepływu.


3.U chorych, u których obserwowano przepływ krwi w kikucie szypuły naczy- niowej nerki, częściej wykazano podwyższenie stężeń trzech wybranych marke- rów nowotworowych: CEA, CA-125 i Ferrytyny.


4.W przypadku wznowy procesu nowotworowego obserwowano podwyższenie stężeń markerów nowotworowych: CEA, CA-125 i Ferrytyny.


5.W guzach T3 i T4 powinno się operować radykalniej, tzn. wraz z nerką zabrać całą szypułę naczyniową i otaczające tkanki.

piśmiennictwo

  1. [1] Bręborowicz, J.: Postęp w badaniu antygenu karcinoembrinalnego. Immun. Pol.,
  2. 1985,11 (4), 355-368.
  3. [2] Essen, A., Ozen, H., Ayhoan, A., Ergen, A., Tasar, C, Renzi, F.: Serum ferri-
  4. tin: a tumor marker for renal cell carcinoma. Eur. Urol., 1991,19 (4), 332-335.
  5. [3] Franceschi, C, Vadrot D.: The Doppler effect: general considerations. Diag. In-
  6. terv. Radiol. 1989,175-177.
  7. [4] Heeks, A. P. G., Reneman, R. S., Peromean, R, A.: A multigatepulsed Doppler
  8. system with serial datę processing. I.E.E.E. Trans Sonics Utrasound s. v., 1981,
  9. 28, 242-256.
  10. [5] Igarashi, T., Murakami, S., Isaka, S., Okano, T., Shimazaki, ]., Mastuzaki,
  11. O.: Serum immunosopressive acide protein as a tumor marker for renal cell carcino-
  12. ma. Eur. Urol., 1991,19 (4), 332-335.
  13. [6] Kalina, Z.: Podstawy badań sonograficznych w chorobach wewnętrznych. Śl. A.
  14. M. 1994, str. 1-2, 5-7,17-26,49-51, 95-96,127-131.
  15. [7] Kirkalim, Z., Esenm, A., Kirdalim, G.: Ferritin a tumor markers expressed from
  16. real cancer. Dep. of Urology Izmir, Turky.
  17. [8] Kokocińska, D.: Przygotowanie składników testu radioimmunologicznego i enzy-
  18. moimmunologicznego dla oznaczenia progesteronu; oczyszczenie i frakcjonowanie
  19. przeciwciał: IgG, F(ab)2 przeciw progesteronowi i przeciw ferrytynie dla potrzeb
  20. diagnostyki klinicznej. Rozprawa habilitacyjna. Śl. A. M, Katowice 1995.
  21. [9] Kokocińska, D., Jarząb, B., Indyka,}., Tiszler, A., Nolewajka, E., Worwąg,}.,
  22. Kuśmierski, S.: Czy antygeny nowotworowe: CEA, Ca -125, Ca -50 i kwaśne izofer-
  23. rytyny są przydatne w pooperacyjnym monitorowaniu chorych na raka nerki? Kra-
  24. ków 1993, PTO 14-15.X., Markery Nowotworowe. Nowe Koncepcje. Kontro-
  25. wersje.
  26. [10] de Rise, V., Hinkel, A., Senge, Th.: Cell proliferation rate as a nev independent
  27. Prognostic marker in non-metastatic renal cell carcinoma. Dep. Urology. Rhur.
  28. Universtety Bochum, Germany. Dep. of Pathology. Indiana-Unieversitety,
  29. USA.
  30. [11] Szymandera, J.: Rola markerów nowotworowych w rozpoznawaniu i monitorowa-
  31. niu choroby nowotworowej. Med. 2000,1994, 374-378.
  32. [12] Wells, P. N. T., Skidmore, R.: Doppler devolepments in the lasx guingnmium
  33. ultrasound. Med. Biol, 1985,11, 613-623.
  34. [13] Zieliński,}., Leńko, J.: Urologia Kliniczna. PZWL, Warszawa 1993, Tom I, str.
  35. 100-108,134-145, Tom II. str. 383-399.