english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP

Nowotwory nerek stanowią2,1% przyczyny zgonów nowotworowych u męż-

czyzn i około 1 % u kobiet. Na milion mężczyzn przypada 41 zgonów z powodu raka nerki, a na milion kobiet 24. Około 90% guzów nerki stanowią nowotwory wychodzące z nabłonków kanalików nerkowych. Niemal wszystkie są złośliwe i noszą nazwę raka nerkowopochodnego (histologicznie Ca clarocellulare). Raka nerki leczy się przede wszystkim operacyjnie, wykonując wycięcie nerki (nefrek- tomię) [13].

CEL PRACY

Celem pracy była ocena drożności szypuły naczyniowej pozostałej po nefrektomi przeprowadzonej z powodu raka nerki i próba wyznaczenia korelacji między stop- niem drożności tej szypuły naczyniowej a uzyskanymi wynikami leczenia oraz stwierdzenie czy antygeny nowotworowe CEA-karcinoembrionalny, CA-125 i fer- rytyna sąobecne w surowicy krwi chorych na raka nerki, czy są przydatne w po- operacyjnym monitorowaniu chorych operowanych z powodu raka nerki.

MATERIAŁ I METODA

Badaniem objęto 43 chorych z guzem nerki (tabela I).

Rozpoznanie ustalono na podstawie:

a)badania urologicznego,

b)badnia ultrasonografcznego,

c)badania radiologicznego: urografii i tomografi komputerowej,

d)badania histopatologicznego.

Stopień zaawansowania nowotworu przed operacją oznaczono na podstawie systemu T, N, M uwzględniającego ognisko pierwotne i narządy odległe (tabela II). W badaniu USG oraz tomografii komputerowej oznaczano wielkość guza, naciekanie okolicznych tkanek, wrastanie czopu nowotworowego do żyły ner- kowej i do żyły głównej dolnej.

Śródoperacyjnie oceniano zasięg procesu nowotworowego w stosunku do okolicznych struktur, brak lub obecność przerzutów w węzłach chłonnych i obecność przerzutów odległych. Porównano adekwatność zmian śród- operacyjnych z obrazem tomograficznym i z USG (tabela III). U wszystkich chorych potwierdzono rozpoznanie wynikiem histopatologicznym (tabela IV). Przed zabiegiem operacyjnym chorym pobierano krew w celu oznaczenia mar- kerów nowotworowych: CEA, CA-125 i Ferrytyny. U wszystkich chorych wy- konano nefrektomię z dostępu przez okolicę lędźwiową. Wszyscy przeżyli ope- rację i okres okołooperacyjny. Wypisani zostali do domu w stanie ogólnym do- brym, średnio około w 12 dniu po operacji. W badaniu histopatologicznym u wszystkich chorych stwierdzono raka jasnokomórkowego nerki (tabela IV).

Chorzy pozostawali pod kontroląod jednego do trzech lat po operacji. W okre- sach co trzy miesiące u wszystkich wykonywano następujące badania: ultraso- nografię jamy brzusznej, badanie morfologiczne krwi, oznaczenie poziomu kre- atyniny w surowicy krwi oraz badanie ogólne moczu. Wszystkim chorym badano pozostałą po nefrektomi szypułę naczyniową (ki- kut tętniczy i żylny) za pomocą kolorowej ultrasonografi dopplerowskiej. Ocena drożności była wykonywana za pomocą aparatu Sonotron-Diasonics-Prisma z kolorowym obrazem przepływu i analizatorem spektrum dopplerowskiego przy użyciu głowic 5 i 7,5 MHz (tabela V).

Pacjentom, u których stwierdzono przepływ krwi w kikucie szypuły naczynio- wej, oznaczano stężenie markerów nowotworowych w surowicy krwi oraz wy- konywano tomografę komputerową jamy brzusznej. Oznaczenie wybranych mar- kerów nowotworowych wykonano u 12 chorych, u których w pooperacyjnym monitorowaniu wykryto przepływ krwi w kikucie szypuły naczyniowej za pomo- cą kolorowego dopplera.

Porównano je z wynikami badań wybranych markerów nowotworowych prze- prowadzonych przed zabiegiem operacyjnym.

Stężenie CEA oznaczano metodą enzymoimmunologiczną przy użyciu zesta- wów komercyjnych firmy Abott (USA). Za prawidłowe przyjęto stężenie antyge- nu 3 ng/ml, a u palaczy tytoniu 5 ng/ml. Antygen CA-125 oznaczano metodą enzymoimmunologiczną, stosując zestawy frmy Hoffman – la Roche (Austria). Test EIA dla oznaczenia antygenu CA-125 posiadał czułość 0,2 U/ml, a wartości prawidłowe mieściły się w przedziale 0-35 U/ml. Ferrytynę oznaczano metodą radioimmunologiczną i enzymoimmumologiczną, stosując zestawy firmy Abott. Czułość metody wynosiła 5 ng/ml, a wartości prawidłowe mieściły się w grani- cach 45-160 ng/ml.

WYNIKI

Analizując wyniki przedstawione w tabeli V można zauważyć, że rok po ope- racji w badaniu USG-doppler-color w 24 przypadkach po prawostronnej nefrek- tomii stwierdzono brak przepływów w kikucie żyły nerkowej oraz 1 przypadek z zachowanym przepływem w kikucie żyły nerkowej prawej, zaś po lewostronnej nefrektomi w 3 przypadkach był zachowany przepływ krwi w kikucie żyły nerko- wej. Analiza danych z tabeli V pozwala stwierdzić, że w badaniu USG-doppler- color wykryto przepływ krwi w kikucie lewej tętnicy nerkowej w 4 z 18 badanych przypadków. Na 25 nefrektomi prawostronnych obserwowano przepływ krwi w 4 kikutach tętniczych oraz 1 przypadek z przepływem krwi w kikucie żyły nerko- wej prawej. Na 18 przypadków nefrektomii lewostronnej obserwowano prze- pływ krwi w USG-doppler-color w trzech kikutach żylnych i w czterech tętni- czych.

Tomogrfię komputerową jamy brzusznej u chorych, u których obserwowano przepływ krwi w kikutach szypuły naczyniowej w USG-doppler-color, wykony- wano w około jeden rok po operacji. W badaniu tym w 6 przypadkach wykryto wznowę procesu nowotworowego. Wszystkie te przypadki dotyczą chorych, u których obserwowano zachowany przepływ krwi w szypule naczyniowej. U żadnego chorego z brakiem przepływu krwi w szypule naczyniowej nie wykryto wznowy procesu nowotworowego.

Na podstawie danych przedstawionych na ryci, można stwierdzić, że przed- operacyjne podwyższenie stężenia antygenu CEA wystąpiło tylko u trzech cho- rych z omawianej grupy. Najwyższe stężenia wynosiły kolejno: 58,4 ng/ml u cho- rego nr 7, 12,7 ng/ml u chorego nr 8 oraz 3,7 ng/ml u chorego nr 4.

U żadnego chorego, co obrazuje ryc. 2, nie stwierdzono przedoperacyjnego podwyższenia CA-125.

Przedoperacyjne podwyższenie stężenia ferrytyny obserwowano w trzech przy- padkach: chorzy nr 5, 8, 10 (ryc. 3), natomiast obniżenie stężenia u 4 chorych: chorzy nr 1, 3, 4, 6 (ryc. 3).

W pooperacyjnej kontroli tych chorych, u których obserwowano przepływ krwi w kikucie szypuły naczyniowej oraz wznowę procesu nowotworowego w bada- niu tomografcznym, podwyższenie stężenia CEA wystąpiło u 16,6% chorych, przy czym najwyższe stężenie tego markera wynosiło 21,3 ng/ml. Podwyższenie antygenu CA 125 obserwowano u 35% chorych (najwyższe stężenie 51,4 U/ml). Natomiast ferrytyna była podwyższona u 75% chorych (naj wyższe stężenie tego markera wynosiło 1103 ng/ml) (ryc. 7).

DYSKUSJA

W oddziałach urologicznych obserwuje się stały wzrost liczby chorych ope- rowanych z powodu raka nerki. Związane jest to z jednej strony z większą zapa- dalnością na nowotwory, a z drugiej strony ze zwiększoną wykrywalnością spo- wodowaną łatwiejszą dostępnością do nowoczesnych metod diagnostycznych (USG, CT). Na tym polu dokonał się największy postęp w onkologii urologicz- nej. Niewielki zaś postęp dokonał się w pooperacyjnym monitorowaniu tych cho- rych. Dlatego badania skoncentrowano na sposobach wczesnego wykrywania wznowy procesu nowotworowego i monitorowania skuteczności stosowanej te- rapii [7, 8, 9],

W tym celu poddano ocenie przydatność dwóch nowoczesnych metod dia- gnostycznych: USG-doppler-color oraz oznaczeń stężeń markerów nowotwo- rowych [3, 4, 9, 12].

Badanie usg-doppler-color pozwala ustalić czy istnieje zachowany przepływ krwi w kikucie szypuły naczyniowej pozostawionej po nefrektomi. Pośrednio badanie to pozwala ocenić radykalność przeprowadzonego zabiegu operacyjne- go, co ma decydujący wpływ na osiągnięte wyniki leczenia. W raku nerki badanie kolorowym dopplerem pozwala ocenić stan szypuły naczyniowej, ewentualne wra- stanie czopu nowotworowego do żyły nerkowej lub żyły głównej dolnej, co decy- duje o wyborze taktyki operacyjnej [6,13].

Wydawało się do niedawna, że oznaczenie markerów nowotworowych u cho- rych na raka nerki ma drugorzędne znaczenie, o czym świadczy mała liczba do- niesień analizujących ten temat w opublikowanym dotychczas piśmiennictwie świa- towym. Ostatnie pięć lat wskazuje na wzrost zainteresowania oznaczeniami anty- genów nowotworowych w tej grupie chorych. Do najczęściej zalecanych i cyto- wanych przez badaczy należą: ferrytyna, TATI – inhibitor trypsyny, CEA, CA-125 [1,2,7,9, 11].

W przedstawionej pracy podjęto próbę oceny przydatności oznaczeń stężeń wybranych markerów nowotworowych w ocenie odległych wyników po nefrek- tomi z powodu raka. Stężenie markerów nowotworowych w surowicy krwi ozna- czano przed zabiegiem operacyjnym oraz podczas pooperacyjnego monitorowa- nia chorych, u których histopatologicznie stwierdzono raka jasnokomórkowego nerki oraz w badaniu pooperacyjnym obserwowano przepływ krwi w kikucie szy- puły naczyniowej (żyły lub tętnicy) za pomocą USG-doppler-color.

Analiza uzyskanych wyników wskazuje, że nowotwory nerek mają zdolność do jednoczesnej produkcji kilku antygenów nowotworowych. Im wyższy stopień zaawansowania klinicznego nowotworu, tym wyższe stężenie markerów nowo- tworowych w surowicy krwi. Należy uważać, że wysokie stężenia przedopera- cyjne wskazują na bardziej zaawansowany proces nowotworowy. Największą przydatność oznaczeń stężeń markerów nowotworowych wykazano we wcze- snym wykryciu wznowy procesu nowotworowego lub odległych przerzutów w pooperacyjnym monitorowaniu chorych. Uzyskane wyniki oznaczeń trzech wy- branych markerów nowotworowych tj. CEA, CA-125 i ferrytyny wydają się prze- mawiać za szczególną wartością oznaczeń ferrytyny [2, 7, 8, 9].

Przedstawione badania mają charakter wstępny i będą dalej kontynuowane, również z uwzględnieniem oznaczeń innych antygenów nowotworowych.

WNIOSKI

1.Badanie USG-doppler-color pozwala ocenić radykalność przeprowadzonego zabiegu operacyjnego, co ma decydujący wpływ na osiągnięte wyniki leczenia.

2.W grupie chorych z zachowanym przepływem krwi w kikucie szypuły na- czyniowej nerki częściej występuje wznowa procesu nowotworowego niż w gru- pie bez przepływu.

3.U chorych, u których obserwowano przepływ krwi w kikucie szypuły naczy- niowej nerki, częściej wykazano podwyższenie stężeń trzech wybranych marke- rów nowotworowych: CEA, CA-125 i Ferrytyny.

4.W przypadku wznowy procesu nowotworowego obserwowano podwyższenie stężeń markerów nowotworowych: CEA, CA-125 i Ferrytyny.

5.W guzach T3 i T4 powinno się operować radykalniej, tzn. wraz z nerką zabrać całą szypułę naczyniową i otaczające tkanki.

1. [1] Bręborowicz, J.: Postęp w badaniu antygenu karcinoembrinalnego. Immun. Pol.,
2. 1985,11 (4), 355-368.
3. [2] Essen, A., Ozen, H., Ayhoan, A., Ergen, A., Tasar, C, Renzi, F.: Serum ferri-
4. tin: a tumor marker for renal cell carcinoma. Eur. Urol., 1991,19 (4), 332-335.
5. [3] Franceschi, C, Vadrot D.: The Doppler effect: general considerations. Diag. In-
6. terv. Radiol. 1989,175-177.
7. [4] Heeks, A. P. G., Reneman, R. S., Peromean, R, A.: A multigatepulsed Doppler
8. system with serial datę processing. I.E.E.E. Trans Sonics Utrasound s. v., 1981,
9. 28, 242-256.
10. [5] Igarashi, T., Murakami, S., Isaka, S., Okano, T., Shimazaki, ]., Mastuzaki,
11. O.: Serum immunosopressive acide protein as a tumor marker for renal cell carcino-
12. ma. Eur. Urol., 1991,19 (4), 332-335.
13. [6] Kalina, Z.: Podstawy badań sonograficznych w chorobach wewnętrznych. Śl. A.
14. M. 1994, str. 1-2, 5-7,17-26,49-51, 95-96,127-131.
15. [7] Kirkalim, Z., Esenm, A., Kirdalim, G.: Ferritin a tumor markers expressed from
16. real cancer. Dep. of Urology Izmir, Turky.
17. [8] Kokocińska, D.: Przygotowanie składników testu radioimmunologicznego i enzy-
18. moimmunologicznego dla oznaczenia progesteronu; oczyszczenie i frakcjonowanie
19. przeciwciał: IgG, F(ab)2 przeciw progesteronowi i przeciw ferrytynie dla potrzeb
20. diagnostyki klinicznej. Rozprawa habilitacyjna. Śl. A. M, Katowice 1995.
21. [9] Kokocińska, D., Jarząb, B., Indyka,}., Tiszler, A., Nolewajka, E., Worwąg,}.,
22. Kuśmierski, S.: Czy antygeny nowotworowe: CEA, Ca -125, Ca -50 i kwaśne izofer-
23. rytyny są przydatne w pooperacyjnym monitorowaniu chorych na raka nerki? Kra-
24. ków 1993, PTO 14-15.X., Markery Nowotworowe. Nowe Koncepcje. Kontro-
25. wersje.
26. [10] de Rise, V., Hinkel, A., Senge, Th.: Cell proliferation rate as a nev independent
27. Prognostic marker in non-metastatic renal cell carcinoma. Dep. Urology. Rhur.
28. Universtety Bochum, Germany. Dep. of Pathology. Indiana-Unieversitety,
29. USA.
30. [11] Szymandera, J.: Rola markerów nowotworowych w rozpoznawaniu i monitorowa-
31. niu choroby nowotworowej. Med. 2000,1994, 374-378.
32. [12] Wells, P. N. T., Skidmore, R.: Doppler devolepments in the lasx guingnmium
33. ultrasound. Med. Biol, 1985,11, 613-623.
34. [13] Zieliński,}., Leńko, J.: Urologia Kliniczna. PZWL, Warszawa 1993, Tom I, str.
35. 100-108,134-145, Tom II. str. 383-399.