POWIKŁANIA UROLOGICZNE PO PRZESZCZEPIE NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

Przeszczep nerki jest uznanym sposobem leczenia przewlekłej niewydol-
ności tego narządu. Jest on udoskonalany i coraz szerzej stosowany od po-
nad 30 lat. Mimo że jest to zabieg pozornie prosty, liczba powikłań chirur-
gicznych z nim związanych jest znaczna. Szczególnie dotyczy to ośrodków
rozpoczynających program przeszczepiania nerek i tych, w których liczba
wykonywanych przeszczepów jest niewielka. Ulepszanie techniki opera-
cyjnej, w zakresie pobrania jak i przeszczepu nerki, oraz modyfikacja sto-
sowanej farmakoterapii powodują, że częstość występowania powikłań
urologicznych maleje. Duże znaczenie ma ograniczenie dawek steroidów
i wprowadzenie immunosupresji trójlekowej [18, 24]. Powikłania urolo-
giczne po przeszczepie nerki pojawiają się jednak nadal u około 3-13%
chorych, prowadząc niekiedy do utraty narządu, a nawet zgonu biorcy
[23, 26, 31].
Zespolenie moczowe
Najczęściej wykonywanymi rodzajami zespolenia moczowodu nerki
przeszczepionej z pęcherzem moczowym biorcy są:
?wewnątrzpęcherzowe Leadbetter-Politano,
?zewnątrzpęcherzowe Gregoir-Licha,
?zewnątrzpęcherzowe MacKinnona.
Zespolenia moczowodowo-moczowodowe, miedniczkowo-moczowo-
dowe, moczowodowo-jelitowe oraz miedniczkowo-pęcherzowe z użyciem
płata Boariego zarezerwowane są dla przypadków powikłanych [18,34].
Metody wewnątrzpęcherzowe wymagają szerokiego otwarcia pęche-
rza moczowego i polegają na wytworzeniu kanału podśluzówkowego
oraz zespoleniu moczowodu z błoną śluzową pęcherza [32]. Ten sposób
postępowania, opracowany przez Politano i Leadbettera, wykorzystywany
był początkowo w leczeniu odpływów pęcherzowo-moczowodowych
u dzieci [27]. Tradycyjna ureterocystoneostomia zewnątrzpęcherzową opi-
sana w roku 1961 przez Licha [21], a upowszechniona później przez Wood-
ruffa, Robsona i Caine’a [30] obejmuje zespolenie moczowodu z błoną
śluzową pęcherza z wytworzeniem antyrefluksowego, moczowodowe-
go tunelu Licha między błoną śluzową a mięśniową pęcherza. Ureterocy-
stoneostomia wykonywana sposobem MacKinnona polega na niewielkim
nacięciu przedniej ściany pęcherza z uwidocznieniem jego światła oraz
zewnątrzpęcherzowym zespoleniu moczowodowo-pęcherzowym bez
postępowania antyrefluksowego [26,35].
Niewielki odsetek powikłań obserwowany po stosunkowo prostym tech-
nicznie zabiegu ureterocystoneostomii zewnątrzpęcherzowej sprawił, że
coraz częściej zastępuje on, niewątpliwie bardziej skomplikowaną i czaso-
chłonną, ureterocystoneostomię z dostępu wewnątrzpęcherzowego [1, 2,
14, 31]. Zastosowanie technik zewnątrzpęcherzowego wszczepienia mo-
czowodu ograniczyło bowiem występowanie powikłań urologicznych
z ponad 10% do 1,4-4,2% [2,10,23,35]. Może to wynikać z mniejszej trau-
matyzacji ściany pęcherza i moczowodu oraz możliwości skrócenia prze-
szczepionego moczowodu, co poprawia jego ukrwienie. Wydaje się po-
nadto, iż otwarcie pęcherza na małej przestrzeni zmniejsza niebezpieczeń-
stwo krwawienia, przetoki pęcherzowej i zakrzepów w jego świetle [2,10,
26,35,36], a prostota wykonywanego zespolenia może przyczyniać się do
znikomej ilości późniejszych jego zwężeń [10,18]. Istotne jest, że zabieg ten
można wykonać w przypadku większości zanikowych i zbliznowacialych
pęcherzy moczowych, które obserwuje się często u chorych z utrzymują-
cym się przez kilka lat bezmoczem. U niewielkiej liczby pacjentów, u któ-
rych wykazano nieodwracalną czynnościową lub neurogenną dysfunkcję
pęcherza moczowego, w zależności od uwarunkowań anatomicznych
i doświadczenia ośrodka, wykonuje się: pieloureterostomię i ureterourete-
rostomię z wykorzystaniem moczowodu biorcy, pielopielostomię oraz wsz-
czepienie moczowodu nerki przeszczepionej do wyizolowanego fragmen-
tu jelita i wyłonienie go w postaci stomii na skórze [18,34].
Rezultaty badań wielu autorów obejmujących biorców operowanych
bez postępowania antyrefluksowego nie wykazały częstszego występowa-
nia u nich odpływów pęcherzowo-moczowodowych [3,5,18], ale w kilku
innych pracach zostało to zaobserwowane [6,29]. Interpretację tych wyni-
ków uniemożliwia fakt wybiórczego wykonywania kontrastowych badań
radiologicznych u chorych po przeszczepie nerki. Wymagają one bowiem
użycia toksycznych środków cieniujących, i dlatego wykonywane są tylko
w przypadku podejrzenia powikłań urologicznych [5, 34]. Istotny pozo-
staje fakt, iż nie wykazano zależności między występowaniem odpływów
pęcherzowo-moczowodowych, częstością zakażeń układu moczowodo-
wego a czasem przeżycia przeszczepu [3, 5, 33].
Szynowanie wewnętrzne zespolenia
Rutynowe szynowanie moczowodów i zespoleń moczowych przy prze-
szczepie nerek podawane jest w piśmiennictwie rzadko [7, 9,16, 26, 35],
w przeciwieństwie do powszechnego użycia stentów moczowodowych
w leczeniu powikłań urologicznych. Doświadczenia chirurgii urologicznej
wskazują na to, iż pierwotne zastosowanie cewników typu double J zapo-
biega lub bardzo ogranicza częstość występowania przecieków i zwężeń
po operacjach naprawczych moczowodu, zespolenia moczowodowo-
-pęcherzowego oraz pieloplastyce [8]. Pomimo zgodności poglądów
chirurgów transplantacyjnych i urologów odnośnie do celowości i skute-
czności szynowania moczowodów w leczeniu powikłań urologicznych
po przeszczepie nerki, zdania na temat profilaktycznego stosowania cew-
ników moczowodowych są podzielone. W pracach z ostatnich lat auto-
rzy wskazują jednak, jak się wydaje, jednoznacznie na korzyści płynące
z takiego postępowania [7, 25, 26, 35]. Pozwala ono na zmniejszenie czę-
stości występowania przecieków i przetok moczowych do 0-1% [7, 25,
26] oraz zwężeń moczowodu do 0-2,6% [7, 9, 26], a co za tym idzie, na
poprawę wskaźników przeżycia graf tu i biorcy oraz ograniczenia liczby
koniecznych reoperacji i kosztów leczenia.
Cewniki moczowodowe ułatwiają odpływ moczu, szynują i zapewniają
szczelność zespolenia, zmniejszając tym samym niebezpieczeństwo pow-
stania przetoki. Zapobiegają również obrzękowi okolicy zespolenia i posze-
rzeniu moczowodu, które wobec nasilonej diurezy po przeszczepie mogło-
by znacznie upośledzić jego ukrwienie [16]. Cewnik typu double J z liczny-
mi bocznymi otworkami skutecznie ukierunkowuje przepływ moczu przez
swoje światło, zmniejszając w ten sposób ilość moczu płynącego bezpo-
średnio przez linię szwów. Powikłania związane ze stosowaniem cewni-
ków moczowodowych dotyczą głównie sztywnych, prostych, polietyleno-
wych lub poliwinylowych stentów, występują rzadko i zazwyczaj są nie-
groźne [19,23,25]. Wymienić tu należy zatkanie, przemieszczenie się sten-
tu oraz jego szkodliwe oddziaływanie na błonę śluzową moczowodu z na-
stępową jej metaplazją i obrzękiem [9, 23, 25]. Nowoczesne, silikonowe
cewniki typu double /produkowane są z giętkiego, elastycznego materiału,
mają dobrą charakterystykę i parametry przepływu, bardzo rzadko się za-
tykają i przemieszczają oraz nie wywołują tzw. martwicy z ucisku [19, 20,
23]. Nie stwierdzono również zwiększonej częstości występowania infekcji
układu moczowego oraz różnic w zakresie patogenne] flory bakteryjnej po
przeszczepach nerek z szynowaniem moczowodu [20,26].
Powikłania urologiczne
Najczęściej spotykanymi powikłaniami urologicznymi po przeszcze-
pie nerek są:
?przeciekanie moczu oraz przetoki moczowe,
?upośledzony odpływ moczu spowodowany zatkaniem, uciskiem,
skręceniem lub zwężeniem moczowodu,
?odpływ pęcherzowo-moczowodowy,
?zakażenie dróg moczowych.
Wśród rzadko występujących powikłań wymienia się: zapalenie nająd-
rza, wodniak jądra oraz kamicę moczową. Istotnym problemem w okre-
sie pooperacyjnym może być także przeszkoda podpęcherzowa znacznie
upośledzająca mikcję [32].
Nieszczelność zespolenia moczowodowo-pęcherzowego może wynikać
z niedokrwienia moczowodu i zaburzeń gojenia w następstwie błędów
operacyjnych. Błędy te mogą tkwić zarówno w etapie pobierania, jak
i przeszczepiania nerki z moczowodem [4, 36]. Przetoki moczowe mogą
również być spowodowane martwicą bieguna nerki przeszczepionej i frag-
mentu miedniczki oraz sporadycznie perforacją miedniczki podczas biopsji.
Zmienne i zróżnicowane unaczynienie moczowodu, a zwłaszcza obecność
dodatkowych tętnic zaopatrujących dolny biegun nerki, sprzyja uszkodze-
niom naczyń odżywczych moczowodu w trakcie pobierania [12]. Nad-
mierne wyszkieletowanie lub pozostawienie zbyt długiego moczowodu
prowadzić może do jego niedokrwienia, zwężenia, zaginania (kinking),
martwicy i w następstwie przetoki moczowej. Polecane przez większość
autorów pobieranie nerek z ich płukaniem in situ poprzez kaniulę założoną
do aorty umożliwia dokładne preparowanie tkanek w bezkrwawym polu
operacyjnym [28]. Coraz częściej stosowane pobieranie nerek ?w bloku” z fra-
gmentem aorty i żyły głównej dolnej pozwala zapobiec uszkodzeniu drob-
nych odgałęzień tętnicy nerkowej lub dodatkowych naczyń nerkowych
zaopatrujących moczowód [28]. Zaobserwowano częstsze występowanie
przetok moczowych po przeszczepie nerek z mnogimi tętnicami nerkowy-
mi [12]. Przetoki moczowe występują zazwyczaj w okresie pierwszych 4 ty-
godni od operacji i stanowią ponad 50% ogółu powikłań urologicznych.
Zwłoka w rozpoznaniu i leczeniu przetoki może doprowadzić do zacieku
moczowego z następowym zakażeniem tkanek, bakteryjnym i grzybiczym
zakażeniem dróg moczowych, śródmiąższowym zakażeniem nerki przesz-
czepionej z upośledzeniem jej czynności oraz do utraty przeszczepu. Usta-
lenie wskazań do reoperacji wymagać może zlokalizowania miejsca prze-
toki za pomocą cystografii, urografii lub przezskórnej pielografii zstępują-
cej. W przypadku niewielkiej ilości wyciekającego moczu podejmuje się nie-
kiedy próbę leczenia zachowawczego, jednak wobec stosowanego leczenia
immunosupresyjnego samoistne zagojenie jest trudne do uzyskania. Po-
mocne bywa niekiedy szynowanie oraz uszczelnienie moczowodu i zespo-
lenia przy użyciu cewnika założonego do dróg moczowych przez pielo- lub
nefrostomię [16].
W zależności od przyczyny przetoki zabieg naprawczy polega na:
?ponownym wykonaniu zespolenia z pęcherzem moczowym po
skróceniu moczowodu o odcinek, który uległ martwicy [34,36],
?zespoleniu krótkiego odcinka moczowodu lub miedniczki z mo-
czowodem własnym biorcy [4, 32],
?zespoleniu miedniczki z pęcherzem przy użyciu płata Boariego sta-
nowiącego zszyty w przewód fragment przedniej ściany pęcherza [18,34],
?zespoleniu krótkiego odcinka moczowodu z pęcherzem poprzez
wstawkę z jelita cienkiego (ureteroileovesiconeostomia) [11].
Wymienione operacje naprawcze są często przeprowadzane w trud-
nych warunkach, a decyzja o rodzaju zabiegu podejmowana jest najczę-
ściej w trakcie jego trwania [31]. Pozostawiony zazwyczaj w drogach
moczowych cewnik wyprowadzony zostaje na zewnątrz nadłonowo lub
w przypadku cewników typu’ double } ? zwinięty jednym końcem w mied-
niczce, a drugim w pęcherzu.
Do przyczyn wczesnego upośledzenia odpływu moczu należy:
?zatkanie moczowodu przez skrzepy krwi lub strzępy złuszczone-
go nabłonka,
?ucisk moczowodu przez nagromadzoną chłonkę lub krwiak w tu-
nelu antyrefluksowym,
?obrzęk tkanek okolicy zespolenia,
?błąd techniczny polegający na skręceniu, zagięciu i ucisku moczo-
wodu przez powrózek nasienny lub wadliwym wykonaniu szwu zes-
polenia.
Późne zwężenie dróg moczowych występuje u około 3,2-5,2% cho-
rych po przeszczepie nerki [15, 22, 23] i jest zwykle wynikiem:
?bliznowacenia i włóknienia ściany moczowodu i okolicznych tka-
nek,
?niedokrwienia dystalnej części moczowodu, najczęściej w następ-
stwie błędu operacyjnego podczas pobrania,
?zrostów wokół moczowodu powodujących ucisk z zewnątrz i je-
go zagięcie.
Opisywano również przypadki tzw. odrzucania moczowodu, obser-
wowanego kilka lat po przeszczepie [15], ale wpływ procesu odrzucania
na występowanie powikłań w postaci chorób moczowodu nie został je-
szcze jednoznacznie wyjaśniony [10].
W diagnostyce zaburzonego odpływu moczu duże znaczenie odgry-
wa wczesne wykonywanie badań obrazujących: USG oraz scyntygrafii
[15]. Pielografia zstępująca umożliwia lokalizację zwężenia, ocenę ciśnie-
nia wewnątrznerkowego i stopnia zwężenia na podstawie testu perfuzyj-
nego Whitakera oraz drenaż przez nefrostomię i poprawę funkcji nerki przed
ewentualnym leczeniem przyczynowym [13]. W wybranych przypadkach
skuteczne może okazać się bezoperacyjne poszerzanie zwężenia przy
użyciu cewnika z balonem połączone z szynowaniem moczowodu oraz
zabiegi endoskopowe [17]. Operacja naprawcza zwężenia polega na wy-
cięciu miejsca zwężenia i rekonstrukcji dróg moczowych z wykorzystaniem
technik analogicznych do stosowanych w operacjach naprawczych prze-
tok moczowych.
Nawracające zakażenia układu moczowego spowodowane są najczęś-
ciej odpływem pęcherzowo-moczowodowym, który wymagać może le-
czenia operacyjnego z postępowaniem antyrefluksowym. W powikłaniach
septycznych przeniesionych od dawcy przebieg kliniczny może być cięż-
szy, a rokowanie dotyczące przeżycia narządu gorsze.
Wyjątkowo rzadkim powikłaniem urologicznym po przeszczepie ner-
ki jest kamica moczowa spowodowana najczęściej przeszczepieniem nerki
z już obecnymi w niej złogami. W przypadku utrudnionego odpływu mo-
czu oraz nawracających zakażeń układu moczowego i krwiomoczu może
zachodzić konieczność leczenia operacyjnego [32].
Wśród czynników mających zasadniczy wpływ na częstość występo-
wania powikłań urologicznych po przeszczepie nerki wymienia się:
?technikę zespolenia moczowodowo-pęcherzowego z uwzględnie-
niem jego szynowania w bezpośrednim okresie pooperacyjnym,
?doświadczenie ośrodka w zakresie pobierania narządów, wyko-
nywania zespoleń moczowych i prowadzenia pooperacyjnego chorych,
?schemat stosowanej immunosupresji oraz dawki steroidów,
?diagnostykę przedoperacyjną schorzeń dolnych dróg moczowych
u biorców wraz z oceną budowy i funkcji pęcherza moczowego.
Wobec wystąpienia powikłań, wczesne rozpoznanie oraz nowoczesne
metody zabiegowe radiologii interwencyjnej pozwalają niejednokrotnie
na uniknięcie operacji naprawczej i trwałe wyleczenie.

1. [1] Abed, J. F., Hussey, J. L.: A modification of extmvesical ureteroneocystostomy in
2. kidney transplantation. Urology 1992,40,172.
3. [2] Barry, J. H., Hatch, D. A.: Parallel incision, unstentedextravesical ureteroneocy-
4. stostomy: follow-up of 203 kidney transplants. J. Urol. 1985,134,249.
5. [3] Bishop, M. C, Sherwood, T., Evans, D. B., Caine, R. Y.: Vesico-ureteric
6. reflux after renal transplantation. Urol. Radiol. 1980,2,109.
7. [4] Cancarini, G., Frego, E., Simeone, C, Da Pozzo, G. R, Tosana, M., Coz-
8. zoli, A.: Controversies concerning the treatment of ureteral complications following
9. kidney transplantation. Arch. Ital. Urol. Nephrol. Androl. 1993,65,59.
10. [5] Debruyne, F. M. ]., Wijdewald, P. G., Koene, R. A. P., Chafik, M.L.: Urete-
11. roneocystostomy in renal transplantation. Is an antireflux mechanism mandatory?
12. Br. J. Urol. 1978, 50, 378.
13. [6] De Campos Freire, G. Jr., De Goes, G. M., De Campos Freire, J. G.: Extrave-
14. sical ureteral implantation in kidney transplantation. Urology 1974,3,304.
15. [7] Eschwege, P, Blanchet, R, Bellamy, }., Charpentier, B., Jardin, A., Benoit,
16. G.: Does the use of double J ureteral stents reduce stenosis and fistulas in renal trans-
17. plantation. Transplant. Proc. 1995, 27, 2436.
18. [8] Finney, R. P.: Experience with new double } ureteral stent. J. Urol. 1978,120,678.
19. [9] Gedroyc, W. M. M., Koffman, G., Saunders, A. J.: Ureteric obstruction in
20. stented renal transplants. Br. J. Urol. 1988,62,123.
21. [10] Gibbons, W. S., Barry, J. M., Hefty, T. R.: Complications following unstented
22. parallel incision extravesical ureteroneocystostomy in WOO kidney transplants.
23. J. Urol. 1992,148, 38.
24. [11] Hatani, H., Sonoda, T.: New techniąue ofantireflux ureteroileal anastomosis and
25. its clinical expeńences. J. Urol. 1978,119, 735.
26. [12] Hricko, G. M., Birtch, A. G., Bennett, A. H., Wilson, R. E.: Factors respon-
27. sible for urinary fistula in renal transplant recipients. Ann. Surg. 1973,178, 609.
28. [13] Jakobsen, H., Nordling, J., Munck, O., Iversen, R, Nielsen, S. L., Holm,
29. H. H.: Sensitivity of131-1 hippuran diuresis renography and pressure flow study
30. (Wliitaker test) in upper urinary tract obstruction. Urol. Int. 1988,43,89.
31. [14] Jindal, R. M., Carpinito, G., Bernard, D., Schmitt, G., Idelson, B., Joshi, P,
32. Hakaim, A., Cho, S. I.: Trial of intravesical versus extravesical ureteroneocysto-
33. stomy in renal transplant recipients. Clin. Transplant. 1994, 8, 396.
34. [15] Keller, H., Nóldge, G., Wilms, H., Kirste, G.: Incidence, diagnosis, and treatment
35. of ureteric stenosis in 1298 renal transplant patients. Transplant. Int. 1994,7,253.
36. [16] Khauli, R. B.: Modified extravesical ureteroneocystostomy and routine ureteral
37. stenting in cadaveric renal transplantation. Transplant. Proc. 1991,23,2627.
38. [17] Kim, J. C, Banner, M. R, Ramchandani, R, Grossman, R. A., Pollack,
39. H. M.: Balloon dilatation of ureteral strictures after renal transplantation. Radiolo-
40. gy 1993,186, 717.
41. [18] Kinnaert, R, Hall, M., Janssen, F., Vereerstraeten, R, Toussaint, C., Van
42. Geertruyden, J.: Ureteral stenosis after kidney transplantation: true incidence and
43. long term follow-up after surgical correction. J. Urol. 1985,133,17.
44. [19] Kohri, K., Yamate, T., Amasaki, N., Ishikawa, Y., Umekawa, T., Imanish,
45. M., Katayama, Y., Kodama, M., Iguchi, M., Yachiku, S., Kurita, T.: Charac-
46. teristics and usage of different ureteral stent catheters. Urol. Int. 1991,47,131.
47. [20] Koo Seen Lin, L. C, Bewick, M., Koffman, C. G.: Primary use of a double
48. J silicone ureteric stent in renal transplantation. Br. J. Urol. 1993, 72, 697.
49. [21] Lich, R. Jr., Howerton, L. W., Davis, L. A.: Recurrent urosepsis in children.
50. J. Urol. 1961, 86,554.
51. [22] Lojanapiwat, B., Mital, D., Fallon, L., Koolpe, H., Rają, R., Badosa, F.,
52. Po, C: Management of ureteral stenosis after renal transplantation. J. Am. Coll.
53. Surg. 1994,179, 21.
54. [23] Mitty, H. A., Dan, S. J., Train, J. S.: Antegrade ureteral stents: technical and
55. catheter related problems with polyethylene and polyurethane. Radiology 1987,
56. 165, 439.
57. [24] Morris, P.}., Chapman, J. R., Allen, R. D., Ting, A., Thompson, J. F., Dun-
58. nill, M. S., Wood, R. F.: Cyclosporin conversion versus conventional immuno-
59. suppression: long-term follow-up and histological evaluation. Lancet 1987,1, 586.
60. [25] Mundy, A. R., Podesta, M. L., Bewick, M., Rudge, C. }., Ellis, F. G.: The
61. urological complications of WOO renal transplants. Br. J. Urol. 1981, 53, 397.
62. [26] Pleas, H. C. C, Clark, K. R., Rigg, K. M., Reddy, K. S., Forsythe, J. L. R.,
63. Proud, G., Taylor, R. M. R.: Urologic complications after renal transplantation:
64. a prospective randomized trial Comparing different techniąues of ureteric anastomosis
65. and the use of propliylactic ureteric stents. Transplant. Proc. 1995, 27,1091.
66. [27] Politano, V. A., Leadbetter, W. F.: An operative techniąue for the correction of
67. yesicoureteral reflux.J. Urol. 1958, 79, 932.
68. [28] Pollak, R., Prusak, B. F., Mozes, M. F.: Anatomic abnormalities of cadaver
69. kidneys procured for purposes of transplantation. Am. Surg. 1986, 52,233.
70. [29] Rees, R. W. M., Williams, J. E.: Vesico-ureteric reflux after renal transplantation.
71. Br. J. Urol. 1972,44, 384.
72. [30] Robson, A. ]., Caine, R. Y.: Complications of urinary drainage following renal
73. transplantation. Br. J. Urol. 1971,43,586.
74. [31] Shah, H. M.: Ureteral complications of renal transplant surgery. Transplant. Proc.
75. 1995, 27, 2708.
76. [32] Shoskes, D. A., Hanbury, D., Cranston, D., Morris, P. _[.: Urological compli-
77. cations in 1000 consecutwe renal transplant recipients. J. Urol. 1995,153,18.
78. [33] Starzl, T. E., Shapiro, R., Tzakis, A., Hakala, T. R.: A new techniąue ofextravesi-
79. cal ureteroneocystostomy for renal transplantation. Transplant. Proc. 1989,21,3856.
80. [34] Thomsen, H. S., Dorph, S., Mygind, T., Holm, FL FL: Tlie transplantedkidney.
81. Diagnostic and interuentional radiology. Acta Radiol. Diagn. 1985, 26, 353.
82. [35] Trasher, J. B., Tempie, D. R., Spees, E. K.: Extravesical nersus Leadbetter-
83. Politano ureteroneocystostomy: a Comparison of urological complications in 320 re-
84. nal transplants.J. Urol. 1990^ 144,1105.
85. [36] Yadav, R. V., Johnson, W., Morris, P. J., Sprague, P, Yoffa, D., Marshall,
86. V. C.: Vesico-ureteric refluxfollowing renal transplantation. Br. J. Surg. 1972,59,33.