Naczynie dodatkowe jako ubytek cieniowy miedniczki nerkowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/3.

Ubytki cieniowe miedniczki ner­kowej jakie spotyka się podczas uro­grafii występują dość rzadko, lecz ich interpretacja nie jest łatwa. Do najczęstszych powodów ubytków cie­niowych miedniczki nerkowej na­leżą : bezcieniowe kamienie, guzy złoś­liwe i łagodne, skrzepy krwi, wro­dzone deformacje miąższu nerkowego, torbiele, swoiste i nieswoiste stany zapalne oraz ich następstwa, nie­prawidłowości i schorzenia naczyń krwionośnych (impresje z tętnic i żył lub rzadko występujących tętniaków), pęcherzyk powietrza, ciała obce, grzy­bica, przerzuty nowotworowe, mar­twica brodawki nerkowej. Malek i współpracownicy opisali osiem przy­padków ubytków cieniowych mied­niczki, których interpretacja była bar­dzo trudna.

Przyczynami ujemnego cienia były: tętniak gałązki tętnicy nerkowej, ucisk tętnicy nerkowej, lymphoma, torbiel, gruźliczak, rak miedniczki, zakrzep żył nerkowych oraz bezcieniowy ka­mień. Jonathan i współpracownicy opisali ubytek cieniowy w mied­niczce na podstawie wykonanej urografii i pyelografii, który wyglądał jak guz nowotworowy miedniczki. Wykonana angiografia wykazała wro­dzone zniekształcenie układu tętni­czo-żylnego co pozwoliło na zmianę diagnozy i odstąpienie od planowa­nej operacji. Większość opisywanych przypadków występuje bardzo rzadko i szereg z nich rozpatrywanych jest retrospektywnie. Wymienione liczne przyczyny prowadzące do powstania ujemnych cieni w miedniczce powinny zawsze być brane pod uwagę aby nie utożsamiać tych objawów z nowo­tworem miedniczki nerkowej. Dla­tego godnym podkreślenia jest fakt wykorzystywania możliwości badaw­czych, które mogą ustalić właściwe rozpoznanie i uniknąć niepotrzebnej operacji.

Oprócz urografii niekiedy wydaje się być bardzo pomocna Pyelografia wstępująca z podaniem powietrza lub kontrastu. Bardzo ważne jest badanie cytologiczne w miarę możliwości z ma­teriału uzyskanego z miedniczki ner­kowej przy pomocy techniki tzw. „brush biopsy" aby możliwie jak naj­dokładniej ustalić rozpoznanie. Niezbędnym badaniem rentgenowskim przy różnicowaniu ujemnych cieni w miedniczce jest wybiórcza angio­grafia nerkowa. Podstawowe ma jed­nak znaczenie zdawanie sobie sprawy z polietymologicznego znaczenia tego objawu ujemnego cienia. Wydaje się, że w diagnostyce tych spraw może znaleźć zastosowanie technika uro-graficzna polegająca na podaniu więk­szej ilości kontrastu. Defekt wypeł­nienia miedniczki nerkowej powo­dowany przez kamień może się zmie­niać w różnych położeniach ciała, równie skrzepy krwi mogą znikać lub zmieniać kształt w następnych badaniach rentgenowskich. Impresje spowodowane przez naczynia krwio­nośne mają zwykle kształt podłużny. Należy jednak przyjąć, że wszystkie nieruchome nieuwapnione twory o nieregularnym kształcie leżące w mied­niczce nerkowej powinny podlegać rewizji operacyjnej nawet przy ne­gatywnym badaniu cytologicznym i angiograficznym.

Opis przypadku. Pacjent Z. M. lat 30, nr hist. chor. 12857/75 zgłosił się z powodu krwiomoczu trwającego stale od czterech miesięcy. Ogólnie czuł się dobrze, nie gorączkował, odczuwał okresowe bóle krzyża, mocz i stolec oddawał prawidłowo. Le­czony ambulatoryjnie, bez poprawy. Badanie fizykalne prawidłowe. Ba­danie laboratoryjne w normie. Mocz krwisty. Cystoskopia wykazała wy­dalanie krwawego moczu z prawego ujścia moczowodowego. Zdjęcie prze­glądowe dróg moczowych prawidłowe. Urografia wykazała prawidłowe wy­dzielanie obu nerek. Układ kielicho-wo-miedniczkowy lewostronny pra­widłowy. W prawej miedniczce ner­kowej stwierdza się utrzymujący się na szeregu powtarzanych zdjęciach podłużny ujemny cień całkowicie obej­mujący granice miedniczki wielkości 25 x 10 mm (ryc. 1). Wykonana wy­biórcza angiografia nerkowa pra­wostronna nie wykazała zmian anato­micznych.

Operacja: po dotarciu do nerki stwierdzono jej prawidłowy kształt i budowę. Otwarto miedniczkę ner­kową nie stwierdzając w niej żadnych zmian anatomicznych. Natomiast wi­doczne było idące od tyłu miedniczki grube naczynie szerokości 3 mm, które powodowało ucisk miedniczki. Po wypreparowaniu tego naczynia tętniczego przecięto go między pod­wiązkami przez co ucisk na mied­niczkę zwolnił się. Pobrano wycinek z miąższu nerki, który wykazał w ob­razie mikroskopowym prawidłową bu­dowę. Po dwóch dniach po operacji ustąpił krwiomocz, a wykonywane analizy moczu nie wykazują zmian patologicznych. Wykonana kontrolna urografia po 14 dniach od operacji wykazała znaczne zmniejszenie się ujemnego cienia w miedniczce ner­kowej.

W omawianym przypadku godnym podkreślenia jest charakter podłuż­nego ujemnego cienia, mogący su­gerować istnienie naczynia dodatko­wego jako przyczyny ujemnego cienia miedniczki nerkowej. Istniejący krwio­mocz utrudniał wnioskowanie diag­nostyczne i fakt jego ustąpienia po operacji wskazuje, że był on związany z istniejącym naczyniem dodatkowym.

1. Gili W. B., Lu C. T. Thomsen S.: Retro-grade brushing a new techniąue for obtaining histologic a cytologie materiał from ureteral, renal pelvic and renal Caliceal leasions. J. Urol., 1973, 109, 573.
2. Johnatan B. P. O., Arndt R. D., Catrill P.J., Ehrlich R. M.: Arteriovenous malformation: The value of renal angiography for a filling defect in the renal pelvis. J. Urol., 1975, 114, 607.
3. Matek R. S., Aąuito J. J., Hattery R. R.: Radioluscent filling defects of renal pelvis: classification and raport of unu-sual cases. J. Urol., 1975, 114, 508.
4. Rabinovitz J. G., Kinkhabwala B., Himmelfarb E., Robinson T., Becker J. A., Bosnak M., Madayag M. M.: Renal pelvic carcinoma an angiographic reevaluation. Radiology 1972, 102, 551.