english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Urazowe uszkodzenia nerek nie należą do częstych. Stanowiły one w materiale Maurera 0,4%, a Epszte-ina 0,58% chorych urazowych (7, 2). Wg Marbergera 17% chorych po tępych urazach jamy brzusznej miało uszkodzoną nerkę (6). Stopień uszko­dzenia bywa różny, od stłuczenia do rozległego rozerwania miąższu. Do szczególnie rzadkich uszkodzeń obser­wowanych w oddziałach chirurgicz­nych należą przerwania szypuły ner­kowej.

W dostępnym nam piśmiennictwie znaleźliśmy opisy 7 takich przypad­ków, z tego w publikacjach pol­skich 4 (1, 3, 5, 10).

Chory M. S. lat 19 nr hist. chor. 2786/75 przywieziony dnia 21. XII. 1973 około godz. 14'5 do Oddziału Chirurgii Ogólnej. W czasie pracy przyczepiając przyczepę do traktora został ściśnięty w płaszczyźnie przednio-tylnej. W chwili przyjęcia w stanie ogólnym dość dobrym, przytomny. W badaniu przedmiotowym z odchyleń od normy — otarcia naskórka w okolicy nadbrzusza, bolesność uciskowa w okolicy prawego i lewego nadbrzusza. RR J 30/80 mm Hg, tętno 68 (min.), morfologia Hb 70%, erytr. 3876000, ind. 0,92 leuk. 14100, hematokryt 38%. Mocz: odcz. zasadowy, cwł. 1030, białko 0,1327% cukier - obecne związki redukujące, leuk. 1—2 w p.w., erytr. świeże 4-5 w p.w., w ług. 7— 12 w p.w. W Od­dziale chory oddał samodzielnie mocz koloru jasnego. Mimo wdrożonego postępowania przeciwwstrząsowego około godz. 1800 stan chorego zaczął się pogarszać, wystąpiła bladość powłok, niepokój ruchowy. Zaobserwowano przyspieszenie tętna, spadek ciśnienia tętniczego krwi, nasiloną bolesność w nadbrzuszu. O godz. 2000 przystąpiono do zabiegu operacyj­nego. Jamę brzuszną otwarto z cięcia środko­wego górnego. W jamie otrzewnej stwierdzono: krwi ok. 2500 ml, duże broczące krwiaki w sieci większej, rozerwane więzadło poprzeczni-czo-żołądkowe, uszkodzone naczynia krwio­nośne na krzywiźnie mniejszej żołądka, krwiaki w krezce jelita cienkiego i w więzadle wątro-bowo-dwunastniczym. Śledziona nieuszkodzona. Operujący w zespole urolog nie otwierając przestrzeni zaotrzewnowej stwierdził krwiak w okolicy nerki lewej ale ocenił nerkę jako nieuszkodzoną. Krew z jamy otrzewnej odes-sano, zeszyto więzadło poprzeczniczo-żołądko-we, zresekowano uszkodzony fragment sieci, zaopatrzono krwawiące naczynia. Jamę brzuszną zeszyto pozostawiając drenaż otrzewnej. Prze­bieg pooperacyjny gładki poza niewielkimi zwyżkami ciepłoty ciała utrzymującymi się do 5 dni po zabiegu operacyjnym. W dniu 25. 12. 1973 wykonano kontrolne badanie moczu: odcz. zasadowy, cwł. 1022, białko 2,l%0, cukier (—), leuk. 0 — 01 w p.w., erytr. 1 — 3—4 w p.w.

W 14 dobie po zabiegu operacyjnym chory wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym z raną pooperacyjną zagojoną przez rychłozrost. W dniu 13. 02. 1974, tj. w 7 tygodni od chwili urazu chory powtórnie przyjęty do Oddziału Chir. Ogól. z powodu rozlanej bolesności w jamie brzusznej i wymiotów. Dolegliwości rozpoczęły się nagle w dniu przyjęcia do szpitala. W badaniu przedmiotowym z odchyleń od normy lekarz dyżurny stwierdził wzmożone napięcie powłok brzusznych, rozlaną bolesność uciskową całej jamy brzusznej. Okolice lędźwio­we niebolesne na wstrząsanie. Po wdrożonym leczeniu dolegliwości z którymi chory przybył do szpitala ustąpiły w ciągu drugiej doby. Chory nie gorączkował. W czasie pobytu w Oddz. Chir. Ogól. w dniu 15. 02. 74 wykonano badanie moczu: odcz. kwaśny, cwł. 1030, białko 0,132%, cukier (—), leuk. i erytr. pokry­wają całe pole widzenia, OB 83/108.

Chorego przeniesiono do Oddz. Urologicz­nego. W dniu 25. 02. 74 wykonano urografię. Stwierdzono: prawa droga moczowa bez odchy­leń od stanu prawidłowego, po stronie lewej cień nerki nieoznaczalny, brak wydzielania środka cieniującego. Wobec powyższego w dniu 27. 02. 74 wykonano ureteropyelografię (ryc. 1).

Podczas pobytu w Oddz. Urolog, chory nie zgłaszał żadnych skarg. Nie gorączkował. W badaniu przedmiotowym nie znajdowano odchyleń od stanu prawidłowego. Obie okolice lędźwiowe były niebolesne. nerki niewyczuwalne. RR 120/80 mm Hg. W kolejnych badaniach moczu utrzymywał się ropomocz. Odczyn opadania krwinek czerwonych stopniowo zmniejszał się. W dniu 6. 03. 74 przystąpiono do zabiegu operacyjnego. Z cięcia lędźwiowego lewego dotarto do przestrzeni zaotrzewnowej. Stwierdzono: bliznowato zmienione tkanki okołonerkowe. Nerka lewa zmieniona martwi-czo, blada, krucha. Nerkę usunięto bez trud-ności, bez podwiązywania naczyń wnękowych. Krwawienia nie stwierdzono. Szypuły nerkowej nie szukano. Założono drenaż przestrzeni około­nerkowej i ranę zeszyto. Przebieg pooperacyjny gładki, bezgorączkowy. Wydzielina z drenu skąpa. Dren usunięto w 5 dobie. Rana zagoiła się przez rychłozrost. Chory wypisany do domu w 15 dobie po zabiegu operacyjnym bez zmian w moczu.

Chory Ł. J. lat 15 nr hist. chor. 482/70 przy­wieziony został do oddziału w dwie godziny po upadku z drzewa. Skarży się na bóle brzucha szczególnie w lewym podżebrzu i w lewej okolicy lędźwiowej. Stan ogólny dziecka dobry. Skóra zaróżowiona, tętno miarowe dobrze napięte 80/min. RR 115/60. Brzuch miękki przy ucisku bolesny pod lewym łukiem żebrowym. Okolica lędźwiowa przy wstrząsaniu wyraźnie bolesna. Morfologia prawidłowa. W osadzie moczu 20—50—60 leukocytów i 2—5 świeżych erytro­cytów. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazało brak zarysu lewego m. lędźwiowo-biodrowego. Po podaniu środka cieniującego stwierdzono prawidłowe wydzielanie moczu kontrastowego po stronie prawej i zupełny brak wydzielania po stronie lewej. Na trzeci dzień stan chorego uległ pogorszeniu. Wieczo­rem ciepłota ciała dotychczas prawidłowa wzrosła do 38,8° C. Brzuch był nadmiernie wzdęty, gazy odchodziły, nie wymiotował. Morfologia jak w dniu przyjęcia z wyjątkiem białych ciałek krwi, których ilość wzrosła do 18 100.

Ponieważ stan chorego w ciągu następnego dnia nie uległ poprawie, przystąpiono do zabiegu operacyjnego. Z cięcia Bergman-Israel dodarto do przestrzeni zaotrzewnowej po stronie lewej. Stwierdzono w niej ok. 500 ml starej krwi płyn­nej i skrzepów, torebkę tłuszczową nasiąkniętą i bladą nerkę bez śladów przerwania miąższu. Moczowód nieuszkodzony. Kontrola szypuły nerkowej wykazała przerwanie tętnicy nerkowej. Kikut dośrodkowy niewidoczny wśród nasiąk­niętych krwią tkanek. Świeżego krwawienia nie stwierdzono. Żyłę podwiązano dwukrotnie i przecięto. Po podwiązaniu i przecięciu moczo­wodu usunięto nerkę. Kikuta dośrodkowego urwanej tętnicy nie szukano. Do rany założono dren Ponrose'a i zeszyto ją warstwowo. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.

Na 7 przypadków oderwania szy­puły nerkowej które udało nam się znaleźć w piśmiennictwie oraz w 2 obserwowanych przez nas wstrząs pourazowy wystąpił z 5 chorych, w tym u 3 współistniały uszkodzenia narządów jamy brzusznej które powo­dowały ostrą i obfitą utratę krwi (9, 10). Krwiomocz wystąpił w 4 przy­padkach (3, 4, 5, 9). Chorzy byli operowani w różnym czasie od chwili urazu. Do 24 godzin operowano 3 w tym tylko 1 w czasie do 14 go­dzin (5).' Szypuły nerkowej nie pod-wiązywano w 4 przypadkach bez złych następstw (8, 9). W dostępnym nam materiale 8 chorych było w wieku od 6 do 26 lat, a tylko 1 miał 66 lat (1). Na podstawie przeanalizowanych przypadków doszliśmy do wniosku, że szczególnie u ludzi młodych odru­chowy skurcz tętnicy nerkowej może spowodować samoistne zatrzymywa-nie się krwawienia. Trudności diagno­styczne sprawiają, że chorzy opero­wani są późno a rozpoznanie ustalane jest dopiero w trakcie zabiegu. Jedy­nym pewnym badaniem pozwalają­cym ustalić rozpoznanie przed opera­cją jest badanie naczyniowe na pod­stawie którego postawiono prawidło­we rozpoznanie przedoperacyjne u 1 chorego (3).

1. Dąbrowski Z., Kołodziej J., Olowski Z.: Pourazowe całkowite oderwanie nerki od szypuły naczyniowej. Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 915.
2. Epsztein: Uszkodzenia wojenne narządu moczowo-płciowego. Praca zbiorowa pod redakcją R. M. Fronstejna PZWL, 1951.
3. Kazoń M., Szymanowski J., Miernowski S.: Przypadek oderwania szypuły naczyniowej nerki rozpoznany przed operacją przy pomocy badania naczyniowego.
4. Knappenberger S. T., Akers A. A., Gałuszka A. A.: Complete avolusion of the renal pedicle by nonpenetrating trauma with survival. J. Urol., 1963, 83, 136.
5. Krasoń S.: Pourazowe pęknięcie nerki z całkowitym oderwaniem szypuły naczyniowej. Pol. Przeg. Chir., 1964, 36, 1313.
6. Merberger H. Verletzungen des Harntraktes. Der Chirurg 1968, 39, 548.
7. Maurer P., Mutzenbach P.: Behandlung schwerer Nierenverletzungen unter besonderer Berucksichtung der Renovasograp-hie. Mund. Med. Wscht., 1969, 111, 2178.
8. Watkins J. P., Hirsh J. S., Armour T. D.: Traumatic severence of renal pedicle withoust death. J. Urol., 1967, 98, 167.
9. Weber J.: Unterbrechung der arterie renalis durch Umfall. Z, Urol., 1963, 56, 525.
10. Zieliński J.: Przypadek pourazowego pęknięcia śledziony z jednoczesnym oderwaniem się szypuły nerki. Pol. Tyg. Lek., 1954, 9, 1172.

W.S.Z. Oddz. Urologiczny
ul. Obrońców Wybrzeża
76-200 Słupsk