english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Najczęstszymi powikłaniami po przeszczepieniu moczowodu do pęcherza z powodu odpływu pęcherzowo-moczowodowego są przetrwały odpływ wsteczny oraz zwężenie moczowodu. Występują one u 0,6—11,7% operowanych dzieci (2, 3, 4, 14, 18). Zwykle są następstwem błędu popełnionego w czasie operacji lub wadliwej techniki operacyjnej (1, 9, 18). Przetrwały odpływ pęcherzowo-moczowodowy oraz zwężenie przeszczepianego moczowodu wymagają zwykle leczenia operacyjnego. Postępowaniem z wyboru jest wtedy na ogół ponowne przeszczepienie moczowodu do pęcherza (5, 7, 10). Operacje naprawcze są z reguły trudniejsze od pierwotnego przeszczepienia moczowodu.

MATERIAŁ I METODA

W latach* 1985—1989 leczeniu operacyjnemu powikłań po przeszczepieniu moczowodów do pęcherza z powodu odpływu pęcherzowo-mo-czowodowego poddano 24 dzieci. W tej liczbie było 13 dzieci, u których pierwotne operacje przeciwodpływowe przeprowadzono w naszej Klinice oraz 11, u których doszło do powikłań po operacjach przeprowadzonych w innych ośrodkach. U 21 dzieci (87,5%) dokonano ponownego przeszczepienia moczowodu do pęcherza. U 7 z nich zastosowano metodę Politano i Leadbettera lub metodę Cohena z jej modyfikacjami. U 14 dzieci — 9 dziewcząt i 5 chłopców w wieku od 3 do 11 lat — moczo-wód przeszczepiono po umocowaniu pęcherza po stronie przeszczepienia do mięśnia biodrowo-lędźwiowego (psoas hitch). Wskazaniem do operacji u 4 dzieci był przetrwały odpływ pęcherzowo-moczowodowy, u 10 — zwężenie przeszczepionego moczowodu. U 9 dzieci psoas hitch wykonano jednostronnie, u 5 obustronnie.

Schemat metody psoas hitch przedstawia rycina 1.

Dostąp operacyjny uzyskiwano przez poprzeczne cięcie w podbrzuszu przedłużone łukowato ku górze po stronie przeszczepionego moczowodu. W przestrzeni przypęcherzowej odnajdywano moczowód. Preparując moczowód dogłowowo przecinano między podwiązkami krzyżu-jącą go od przodu przetrwałą tętnicę pępkową i odsłaniano tylną ścianę miednicy powyżej naczyń biodrowych uwidoczniając na dużej prze-strzeni mięsień biodrowo-lędźwiowy. Następnie moczowód uwalniano do miejsca połączenia z pęcherzem, odcinano go tuż przy ścianie pęcherza i obwodowy jego (kikut podkłuwano. Z kolei rozlegle uwalniano przed-nią, (boczne, tylną i górną ścianę pęcherza. Pęcherz otwierano nacinając jego przednią ścianę. Do pęcherza wprowadzano palec lub duże kle-szczyki zaopatrzone zwitkiem gazy i napinano pęcherz zbliżając jego ścianę do mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Tylną ścianę pęcherza przyszywano kilkoma szwami deksonowymi do rozcięgna mięśnia biodrowo-lędźwiowego, powyżej naczyń biodrowych, zważając aby nie objąć szwami nerwu płciowo-udowego. Jeśli rozcięgno było słabe, szwy zakładano talk, aby głęboko obejmowały mięsień i związywano je bez nad-miernego zaciskania. Następnie przedłużano nacięcie przedniej ściany pęcherza aż do miejsca jego przyszycia i od końca nacięcia, w obrębie ściany tylnej drążono tunel podśluzówkowy biegnący skośnie ku dołowi i przyśrodkowo w kierunku ujścia wewnętrznego cewki. Moczo-wód wprowadzano do pęcherza, umieszczano w tunelu i zespalano ze ścianą pęcherza wywijając brzegi moczowodu tak, aby powstała bro-dawska. W moczowodzie pozostawiano zwykle cewnik wyprowadzony przez przednią ścianę pęcherza d powłoki na zewnątrz. Mocz z pęcherza odprowadzano przez przetokę nadłonową.

Stan dróg moczowych i nerek oceniano w 10—14 dobie po operacji na podstawie ultrasonografii oraz, niekiedy, urografii. Kontrolną urografię i cystografię mikcyjną wykonywano po upływie pół roku od ope- racji. Następnie, zwykle co 6—12 miesięcy, przeprowadzano ultrasono-grafię narządów układu moczowego. Czas obserwacji pooperacyjnej wynosi obecnie od pół roku do 5 lat.

WYNIKI

Dobry wynik operacji uzyskano u 11 spośród 14 dzieci (78,5%). U 3 dzieci obserwowano odpływ wsteczny do przeszczepionego moczowodu. Dzieci te poddano leczeniu endoskopowemu, polegającemu na wstrzyk-nięciu pasty teflonowej pod (podśluzówkowy odcinek moczowodu. U 2 dzieci odpływ ustąpił, u 1 utrzymuje się. U żadnego dziadka; nie stwier-dzono zwężenia moczowodu po przeszczepianiu z zastosowaniem psoas hitch.

OMÓWIENIE

Ponowne przeszczepienie moczowodu do pęcherza. jest trudniejsze od przeszczepienia wykonywanego u dzieci wcześniej nie operowanych. Wyniki operacji naprawczych są gorsze niż operacji pierwotnych. Trudności są głównie wynikiem zmian bliznowatych w obszarze operowanym, zwłaszcza blizn obejmujących śródścienny i przypęcherzowy odcinek moczowodu. Warunki, jakie należy spełnić w czasie operacji naprawczych, aby zapewnić ich skuteczność i umilknąć późniejszych powikłań są takie same, jak przy ureterocystoneostomii wykonywanej pierwotnie. Podstawowe zasady przeciwodpływowego przeszczepienia moczowodu sformułował Tanagho w roku 1970 (16).

W operacjach naprawczych dokonywanych z powodu przetrwałego odpływu pęcherzowo-moczowodowego lub zwężenia przeszczepionego moczowodu nierzadko nie ma możliwości zachowania śródściennej, a nawet przypęcherzowej części moczowodu. Ten fragment moczowodu bywa bowiem zwłókniały lub jest objęty zmianami bliznowatymi. Moczowód po odcięciu od pęcherza powyżej rozworu moczowodowego bywa zbyt krótki, aby można go wszczepić do pęcherza bez napięcia. Przyszycie pęcherza do mięśnia biodrowo-lędźwiowego stwarza warunki dla wszczepienia skróconego moczowodu bez napięcia i wytworzenia odpowiednio długiego podśluzówkowego odcinka moczowodu. Metodę, zwaną obecnie psoas hitch, opisał Paquin w 1959 raku (15). Harrow oraz Turner-Warwick i Worth przyczynił się później do jej spopularyzowania (8, 17). Dwoje ostatnich autorów nadało metodzie anglojęzyczną nazwę używaną powszechnie do dziś. Francuzi używają nazwy „vessie psoique\\\" (12, 19). Psoas hitch (pozwala uzyskać rozległy obszar nieruchomej tylnej ścia-ny pęcherza, w obrąb której wszczepia się moczowód. Dzięki temu można uniknąć zagięć występujących nierzadko w przypęcherzowej części moczowodu po wszczepieniu go wysoko, ponad trójkątem pęcherza, w obrębie ruchomej części jego ściany (5). Kształt pęcherza u dzieci operowanych przedstawioną metodą ulega charakterystycznej zmianie (ryc. 2). Trwałe uniesienie rogu pęcherza, jak wynika z naszych obserwacji, potwierdzających spostrzeżenia innych autorów, nie powoduje u dzieci żadnych dolegliwości, nie zaburza mikcji i nie przyczynia się do zalegania moczu w pęcherzu (6, 11).

Manewr psoas hitch można wykonać obustronnie (13). Obustronne podwieszenie pęcherza u chłopców nie budzi żadnych zastrzeżeń. Obecnie trudno jest przewidzieć odległe następstwa operacji obustronnej u dziewcząt. W piśmiennictwie brak doniesień na ten temat. Tym bardziej interesujące będzie prześledzenie przyszłych losów dziewcząt operowanych metodą psoas hitch obustronnie.

Niektórzy autorzy propagują rutynowe wykonywanie manewru psoas hitch u dzieci poddawanych pierwotnemu przeszczepieniu moczowodu z powodu odpływu pęcherzowo-moczowodowego (13). Z naszego doświadczenia wynika, że psoas hitch jest bardzo korzystnym uzupełnieniem ureterocystoneostomii u dzieci operowanych z powodu powikłań po przeszczepieniu moczowodu do pęcherza, nie ma jednak uzasadnienia u dzieci operowanych pierwotnie.

1. 1. Ahmed S.: Ureteral reimplantation by the transverse advancement techniąue. J. Urol., 1978, 119, 547. —
2. 2. Ahmed S., Tan H.: Complications of transverse ad-vancement ureteral reimplantation: diverticulum formation. J. Urol., 1982, 127,970. —
3. 3. Ehrlich R. M.: Success of the iransvesical advancement techniąue for vesco-ureteral. reflux. J. Urol., 1982, 128, 554. —
4. 4. Ela J.: Vesicoureteral reflux in children. J. Urol., 1971, 106, 603. —
5. 5. Garrett R. A., Schlueter D. P.: Complications of antireflux operations: causes and management. J. Urol., 1973, 109, 1002. —
6. 6. Gearhart J. P., Woolfenden K. A.: The vesico-psoas hitch as an adjunct to megaureter repair in childhood. J. Urol., 1982, 127, 505. —
7. 7. Gibbons D., Gonzales E. T.: Cornplicaftioras of antireflux surgery. Urol. clin. North Amer., 1983, 10, 489. —
8. 8. Harrow B. R,: A neglected procedure for ureterovesical reimplantation following injury at gynecologic operations. J. Urol., 1968, 100, 280. —
9. 9. Hendren W. H.: Complications of urologic surgery. W. B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1976, 151. —
10. 10. Hendren W. H.: Reoperation for the failed ureteral reimplantation. J. Urol., 1974, 111, 403.
11. 11. Kishev S. V.: Psoas-bladder hitch procedure: our esperience with repair of the injured ureter in men. J. Urol., 1975, 113, 772. —
12. 12. Melin Y., Valayer J., Cendron J.: Fixation de la vessie au psoas dans les echecs de la chirurgie de la jonction uretero-vesicale chez l\\\'enfant. Chir. Pediatr., 1979, 20, 291. —
13. 13. Middleton R. G.: Routine use of the psoas hitch in ureteral reimiplantation. J. Urol., 1980, 123, 352. —
14. 14. Palken M.: Surgical correction of vesicoureteral reflux in children: results with the use of a single standard techniques. J. Urol., 1970, 104, 768. —
15. 15. Paąuin A. J,: Ureterovesical anastomosis;: the description and evaluation of a techniąue. J. Urol., 1959, 82, 573. —
16. 16. Tanagho E. A.: Surgical revision of the incompetent ureterovesical junction: a critical analysis of techniąues and reąuirements. Br. J. Urol., 1970, 42, 410. —
17. 17. Turner-Warwick R., Worth P. H. L.: The psoas bladder hitch procedure for the (replacement of the ureter. Br. J. Urol., 1969, 41, 701. —
18. 18. Uehling D. T., Wear J. B. jr.: Concentrating ability after antireflux operation. J. Urol., 1976, 116, 83. —
19. 19. Viville Ch.: Stenoses et reflux apres chirurgie de la jonction ureterovesicale chez 1\\\'enfant. J. d\\\'Urol., 1985, 91, 509.

dr med. Ryszard Hanecki, Klinika Urologii AM, 02-005 Warszawa, ul Lindleya 4.