english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Przetaczanie krwi jest ryzykowne, gdyż stało się jasne, iż AIDS i inne zakażenia mogą przenosić się przez transfuzję krwi. Mimo, że obecnie krew badana jest dokładniej, dalej istnieją jednak niedogodności tradycyjnego krwiodawstwa (1, 2). Wychodząc z założenia, iż krew własna jest zawsze lepsza dla chorego niż obca zastosowano hemodilucję.

Hemodilucja polega na pobraniu krwi chorego bezpośrednio przed operacją, jednoczesnym rozcieńczeniu płynami krwiozastępczymi krwi krążącej oraz reinfuzji krwi pobranej, w czasie lub po operacji (2, 5).

Rozcieńczenie krwi powoduje wyrównawczy wzrost rzutu serca i zmniejszenie lepkości krwi, poprawiając tym samym warunki jej przepływu przez narządy i tkanki. Warunkiem takiej wyrównawczej czynności serca jest zachowanie normo lub niewielkiej hiperwolemii w czasie i po hemodilucji (3, 4).

Przeprowadzone badania kliniczne i doświadczalne przez innych autorów po-zwoliy na wnikliwą ocenę wpływu hemodilucji na ustrój i niektóre narządy. Badania te wykazały, iż śródoperacyjne rozcieńczenie krwi do wartości Ht około 30,0% nie powoduje istotnych zaburzeń hemodynamicznych krążenia, zaburzeń metabolicznych ani istotnych przesunięć równowagi kwasowo-zasadowej (5, 6, 7, 8).

MATERIAŁ I METODA

Hemodilucję stosujemy w Klinice Urologii PAM od 3 lat. Wykonano ją u 93 chorych: z gruczolakiem stercza — 67, w guzach nerek — 9, w raku pęcherza — 4, w kamicy nerkowej — 13. Wiek chorych wahał się od 25-75 lat. W dniu zabiegu operacyjnego chorzy mają wykonane pełne badania morfologiczne krwi. Nie kwalifikujemy chorych z przewlekłą niedokrwistością, u których Hb jest poniżej 7 mmol/l, a Ht poniżej 35,0%, z zaburzeniami hemostazy oraz niewydolnością krążeniowo-oddechową. Grupę kontrolną stanowiło 93 operowanych z podobnych wskazań, lecz bez wykonywania hemodilucji.

Stosowana przez nas metoda hemodilucji śródoperacyjnej polega na pobraniu od chorego określonej objętości krwi (500-800 ml) i przetoczeniu jednocześnie w jej miejsce takiej samej lub większej objętości płynu rozcieńczającego. Chorego przygotowujemy do zabiegu w sposób typowy, uprzednio wykonujemy badania podstawowe biochemiczne i kliniczne oraz pełny zakres badań koagulologicznych. Po wprowadzeniu chorego w stan znieczulenia ogólnego lub lędźwiowego przystępujemy do

pobrania krwi. Z żyły odłokciowej lub łokciowej pośrodkowej pobieramy średnio 500 ml krwi do pojemników zawierających płyn ACD, którego objętość stanowi 1/5 pojemności pobranej krwi.

Czas trwania krwioupustu nie przekracza 10 minut. W miejsce pobranej krwi przetaczamy należną objętość płynu rozcieńczającego: dextran, PWE, Ringer bądź 0,9% NaCl ewentualnie mieszankę tych płynów, z szybkością 85 ml/min. Wartość należnej objętości płynu, która warunkuje obniżenie wyjściowego wskaźnika Ht do zamierzonej wartości 30,0% obliczamy ze wzoru (9):

N — szukana objętość płynu osoczozamiennego

RMC — objętość masy krwinek czerwonych

TBV — aktualna objętość krwi pomniejszona o krwioupust

K — współczynnik = 0,8

Hemodilucję prowadzimy pod kontrolą ciśnienia, częstości tętna, czynności serca (monitor), wydzielania moczu i oceny anestezjologicznej chorego. Krew pobraną przetaczamy w ciągu 1 — 4 godzin po operacji, bądź wcześniej wg wskazań. Badania morfologiczne krwi wykonujemy w 5 godzin po przetoczeniu krwi, natomiast pełne badanie koagulologiczne oraz jonogram w 1, 5, 7 i 14 dobie po operacji.

W okresie pooperacyjnym u wszystkich chorych stosowano jednakową podaż płynów dożylnie 30 ml/kg wagi w I dobie po operacji wliczając w to płyny przetoczone dodatkowo podczas operacji, 35 ml/kg wagi w II i III dobie z tym, iż w III dobie zlecano płyny doustnie.

WYNIKI

U chorych operowanych z zastosowaniem hemodilucji nie stwierdzono powikłań związanych z pobieraniem lub przetaczaniem krwi własnej chorych. Znieczulenie przebiegało typowo; nie obserwowano różnicy w działaniu środków znieczulających

porównaniu z grupą kontrolną. Przeprowadzona podczas całego okresu trwania znieczulenia i operacji ocena hemodynamiki nie wykazała istotnych odchyleń od wartości prawidłowych. Ciśnienie po rozpoczęciu hemodilucji ulega obniżeniu o 10 mm Hg, a w czasie jej trwania stopniowo podwyższa się i po ukończeniu krwioupustu wraca do wartości wyjściowych. Tętno przyśpiesza się średnio o 8 — 10 uderzeń na minutę; wzrost przebiega odpowiednio do obniżania się ciśnienia.

W celu prześledzenia zachowania się hemostazy u operowanych w hemodilucji wykonano niektóre badania biochemiczne. Stwierdzono, iż czas kaolinowo-kefalinowy ulega wydłużaniu w stosunku do wartości wyjściowych w 5 dobie po zabiegu (tab. I).

Poziom fibrynogenu zwiększa się w 1 dobie i utrzymuje się na niższym poziomie do 7 doby. Czas krzepnięcia krwi pełnej we wszystkich badaniach nie ulega istotnym zmianom. Obniżenie poziomu białka obserwowano od 5 do 7 doby (tab. II). Stężenie Hb i liczba erytrocytów ulega największemu obniżeniu w 5 dobie i stopniowo wraca do normy (tab. III).

W zakresie gospodarki elektrolitowej stwierdzono w 1 dobie obniżenie poziomu K + i Na + w osoczu; w 5 dobie wartości powracają do stanu wyjściowego. Poziom Cl nie ulega istotnym zmianom (tab. IV).

W badaniach gazometrycznych zauważono niewielkie obniżenie zasobu zasad w 1 dobie po zabiegu. Zaobserwowano dobre gojenie się ran.

Wdrożenie hemodilucji wpłynęło korzystnie na gospodarkę krwi w Klinice. Operując taką samą liczbę chorych z podobnych wskazań bez zastosowania hemodilucji użyto 87 litrów krwi homologicznej. Przetoczeniom towarzyszyły u 15 chorych powikłania: odczyny immunologiczne 5-krotnie, zmiany zakrzepowe 5-krotnie; u 3 chorych doszło do wszczepienia WZW.

OMÓWIENIE

W wielu ośrodkach urologicznych przy operacji gruczolaka stercza, kamicy odlewowej, guzów nerek itp. przetacza się konserwowaną krew homologiczną. Nasze badania wskazują prostą i bezpieczną metodę, która pozwala uniknąć u części operowanych przetaczania krwi homologicznej i zapobiec powikłaniom przetoczenio-wym. Hemodilucję wykonujemy u chorych planowo, bez zaburzeń układu krwiotwórczego i oddechowo-krążeniowego. Nie obserwujemy powikłań śródoperacyjnych ani pooperacyjnych. Badania układu krzepnięcia i fibrynolizy u chorych operowanych z zastosowaniem hemodilucji nie uwidaczniają zaburzeń w układzie hemostazy. Niektóre odchylenia dotyczące poziomu fibrynogenu, liczby płytek, czasu krzepnięcia osocza mają charakter przejściowy, a ich wartości mieszczą się w granicach normy.

Śródoperacyjne rozcieńczenie krwi jest jedną ze skutecznych metod zapobiegania powikłaniom zatorowo-zakrzepowym podczas operacji i w okresie pooperacyjnym (2). We wczesnym okresie pooperacyjnym powikłania te występują w około 30,0% w wyniku nadkrzepliwości i zmniejszenia aktywności fibrynolitycznej (9). U naszych chorych operowanych w hemodilucji nie obserwowano powikłań zatorowo-zakrzepo-wych, natomiast wstąpiły zmiany zakrzepowe u 5 (na 93) u chorych operowanych bez hemodilucji.

Na podkreślenie zasługuje fakt, że zastosowanie hemodilucji wykazuje i inne korzyści. Doprowadza do zmniejszenia utraty krwi własnej chorego w czasie zabiegu ponieważ traci on krew już rozcieńczoną, obniża lepkość krwi, doprowadza do oszczędnego gospodarowania krwią wobec znacznego na nią zapotrzebowania i wzrastających trudności w jej pozyskiwaniu, pozwala również na wykonywanie operacji u ludzi, którzy z różnych powodów (np. religijnych) nie wyrażają zgody na przetaczanie krwi (10). Nie zaobserwowano ujemnych następstw stosowania hemodilucji. Naszym zdaniem jest to metoda bezpieczna, praktyczna i uzasadniona ekonomicznie.

1. 1. Antoszewski Z., Wlodarski H.: Autotransfuzja i hemodilucja sterowana jako metoda zapobiegawcza wirusowym zakażeniom, a w szczególności AIDS. Pol. Przeg. Chir., 1986, 58, 506. —
2. 2. Cote D. J.: Normovolemic hemodilution. Can. J. Anaesth., 1991, 38, 243. —
3. 3. GelinL. E., Janson H.: Moderate operative hemodilution, mortality and thrombus formation in general surgery. International Hemodilution. Karger. Basel, 1975. —
4. 4. Hankeln K., Senker R., Beez M.: Comparative study of the intraoperative of 5% human albumin or 10% hydroxyethyl on hemodinamics and oxygen transport in 40 patients. Infusionstherapie, 1990, 17, 135. —
5. 5. Maberkern M., Dangel P.: Normovolaemic hemodilution and intraoperative auto-transfusion. Eur. J. Pediatr. Surg., 1191, 1, 30. —
6. 6. Madzhuga A. V., Solovyeva E. A.: Diagnosis of postoperative coagulopathic hemorrhages in Oncology patients. Kirurgia (Mosk), 1990, 4, 85. —
7. 7. Majka A,, Lepart R.: Zachowanie się stężenia elektrolitów u chorych operowanych w szybkiej umiarkowanej hemodilucji. Anest. Reanim. Inten. Terap., 1975, 4, 599. —
8. 8. Nikolov K., Videlov D., Lazarov S.: Modified technic of preopretive acute normovolemic haemodilution. Kirurgia (Sofia), 1990, 15, 43. —
9. 9. Orłowski T., Badowski A.: Stosowanie umiarkowanej hemodilucji w chirurgii. Lek. Wojsk., 1978, 5, 282. —
10. 10. Trouwborst A., Hagenouw R., Jeekel J.: Hypervolaemic haemodilution in an anaemic Jehovaw\\\'s Witness. Br. J. Anaesth., 1990, 64, 646.

dr med. T. Kardel-Mizerska 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72, Klinika Urologii PAM