english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nowoczesna onkologia urologiczna przedłuża życie wielu chorych z nowotworami dróg moczowych, dzięki wprowadzeniu rozległych i radykalnych metod operacyjnych. W przypadku naciekającego raka pęcherza radykalna cystoprostatek-tomia (lub cystektomia) w wielu ośrodkach uznana została za jedyną skuteczną metodę leczenia. Problemem do dziś nie w pełni rozwiązanym jest Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu (derywacją). W ostatnich latach chirurgia pęcherza moczowego zanotowała postęp, nie tylko w technikach ablacyjnych, lecz przede wszystkim w metodach rekonstrukcyjnych, zapewniających choremu coraz większy komfort życia (ąuality of life) (7).

Zachowanie bliższego odcinka cewki błoniastej po cystektomii, umożliwia jej zespolenie z izolowaną pętlą jelitową, użytą do odtworzenia pęcherza. W wybranych przypadkach może to być idealnym rozwiązaniem, eliminującym kalectwo moczowe, jakim jest każdy, nawet najdoskonalszy rodzaj przetoki moczowej. Rozwiązanie to pierwszy przedstawił Couvelaire (1951 r.) i następnie przez wiele lat kontynuował we Francji M. Camey (5), a w Polsce L. Mazurek (8). Jest to tylko częściowe rozwiązanie problemu, gdyż operacja Camey\\\'a nie zapewnia wystarczającej pojemności pęcherza i odpowiednio niskiego ciśnienia śródpęcherzowego. Powoduje to częstomocz dzienny i moczenie nocne (1, 7). Problemy te szczegółowo wyjaśnił w naszym piśmiennictwie, również w aspekcie urodynamicznym Borkowski (20).

W 1987 roku w Instytucie Urologii w Padwie wprowadzono do praktyki klinicznej własną modyfikację operacji Camey\\\'a. Autorem metody jest zespół profesora Francesco Pagano. Metodę nazwano Vescica ileale Padovana (V.I.P.; Padua ileal blader; Pęcherz jelitowy Padwański). Zapewnia on dużą pojemność pęcherza, niskie ciśnienie wewnątrzpęcherzowe, dobre trzymanie moczu w dzień i w nocy, oraz zachowuje naturalną mikcję (1, 7).OPIS METODY

W metodzie tej wykorzystano detubularyzację pętli jelitowej i połączono ją z rekonstrukcją nowego pęcherza tak, aby jak najbardziej położeniem i kształtem przypominał on naturalny pęcherz (7). Cewka błoniasta zostaje wyizolowana jak w radykalnej prostatektomii i odcięta możliwie blisko szczytu stercza, dla zachowania zwieracza zewnętrznego. Z kolei wykonuje się cystoprostatektomię z zachowaniem

pęczków nerwowo-naczyniowych erekcyjnych metodą Walsh\\\'a (9). Nastęnie izolowany jest 40-to centymetrowy odcinek jelita cienkiego, 15-20 cm od zastawki krętniczo-kątniczej (rys. 1). Ciągłość jelita zostaje przywrócona zespoleniem koniec do końca, tradycyjnie, lub z użyciem staplerów TA-55 i GIA (7).

Teraz następuje konstrukcja pęcherza jelitowego. Dalszą połowę pętli jelitowej (20 cm) układa się w „U\\\" i jej najniższy punkt „przymierza\\\" się do cewki. Bliższą część pętli (20 cm) układa się w odwrócone „U\\\", przy czym ramię ,,U\\\" odwróconego wchodzi pomiędzy ramiona „U\\\" prostego. Jelito w tej pozycji jest utrzymywane szwami kierunkowymi i kleszczykami Babcocka. Wykonuje się detubularyzację dolnego „U\\\". Ściana przednia i tylna detubularyzowanej pętli, jest na odcinku 5-6 cm zszywana szwem ciągłym w „lejek\\\" tworzący szyję nowego pęcherza (reconstruction of the lower funnel) (Rys. 2) (7).

Zespolenie cewki z tak ukształtowaną szyją pęcherza wykonuje się 5-6 szwami z katgutu chromowanego 3-0, blisko tylnego brzegu krezki. Następnie wykonuje sie detubularyzację bliższej części pętli, t.j. odwróconego „U\\\" i zeszywa się ją brzeg do brzegu, tworząc tylną „płytkę\\\". Zespolenie moczowodów ze zbiornikiem wykonywane jest obustronnie metodą Le Duc\\\'a (rys. 3) (4).

Założenie brzegu górnego „płytki\\\" do brzegu przedniego i ich zeszycie kończy tworzenie owalnego zbiornika jelitowego. Pojedynczy rząd szwów ciągłych Dexonem lub Vicrylem 3-0, jest wystarczający dla szczelności zbiornika. Moczowody drenowane są cewnikami 6 Fr. wyprowadzonymi przez przednią ścianę zbiornika i przez powłoki (rys. 4).

W razie potrzeby pęcherz jelitowy może być obustronnie podszyty do mięśni lędźwiowych (psoas hitch) Zbiornik i jego zespolenie z cewką jest szynowane i drenowane cewnikiem Foley\\\'a nr 22 Fr. Okolica zbiornika drenowana jest obustronnie drenami lateksowymi. Nie stosuje się drenażu podciśnieniowego Redona. Ekstraperitonizacja zespoleń moczowodowo-jelitowych, pokrycie zbiornika siecią i szwy powłok kończą operację (1, 7).

WYNIKI KLINICZNE

W Instytucie Urologii w Padwie od września 1987 r. do końca 1991 r., wykonano około 50 tego typu operacji u chorych z inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego. U chorych podejrzanych o inwazję lokalnych węzłów chłonnych, operację poprzedzono neoadiuwantową chemioterapią M-VAC (7).

Przy braku przerzutów w węzłach chłonnych (pierwszym etapem operacji jest limfadenektomia z badaniem śródoperacyjnym), wytwarza się V.I.P. Gdy przerzuty są obecne w węzłach chłonnych, wykonuje się przetokę moczową Brickera (ileal conduit) (3). Czas operacji V.I.P. jest ok. 1-1,5 godziny dłuższy od operacji Bricker\\\'a. Cewniki moczowodowe usuwane są w 7-8 dobie. W trzecim tygodniu wykonuje się cystografię i gdy nie ma zacieku moczowego, usuwa się cewnik. Chory rozpoczyna ćwiczenia wypierania moczu z pęcherza jelitowego i po kilku tygodniach umożliwia mu to normalną mikcję (7).

Nie było zgonów w okresie okołooperacyjnym ani reoperacji. Przebieg pooperacyjny był na ogół niepowikłany, a rzadkie przypadki nieszczelności pęcherza ustępują leczone zachowawczo. Nie obserwowano zaburzeń jelitowych ani metabolicznych. Kontrola urograficzna i urodynamiczna jest wykonywana w 3, 6 i 12-tym miesiącu, a uretrocystoskopia co 6 miesięcy.

Wyniki uzyskane w Instytucie Urologii w Padwie, w pierwszej grupie operowanych chorych do początku 1990 roku, ilustruje tabela I.

Wyniki urodynymiczne pęczerza jelitowego wykazują, że krzywa jest bardzo płaska, podobna do normalnej krzywej cystometryczne). Dopiero przy pojemności powyżej 250 ml, pojawiają się fale ciśnienia w zakresie 30-50 cm H2O. Około 70°,, chorych zgłasza uczucie pełności w zbiorniku. Uczucie to jest opisywane jako różne od normalnego parcia na pęcherz, ale jest dobrym wskaźnikiem konieczności opróżnienia pęcherza. Każdy z chorych po okresie ćwiczeń, opróżniał pęcherz jelitowy w wyniku kilku przerywanych parć. Uzyskiwano przepływy do ok. 26 ml s i nie stwierdzano zalegania (1, 7).

OMÓWIENIE

Jelitowy pęcherz padwański — VIP, jest kompromisem i syntezą pomiędzy założeniami metody Camey\\\'a (5), cystoenteroplastyki (8) i metody Kock\\\'a (6). Łączy ideę zbiornika szczelnego, niskociśnieniowego, o dużej pojemności z możliwością jego całkowitego, kontrolowanego opróżniania drogą naturalnej mikcji. Dzięki połączeniu detubularyzacji z geometryczną rekonstrukcją zbiornika, oraz wykorzystaniem doświadczeń z radykalnej prostatektomii oszczędzającej pęczki erekcyjne (Walsh i wsp.), uzyskano realizację wszystkich powyższych założeń (7). Potwierdzają to badania urodynamiczne i cystograficzne. Obserwacja operowanych tą metodą chorych wykazuje dobre trzymanie moczu zarówno w czasie dnia jak i w nocy podczas snu.

Dotychczasowe doświadczenia zespołu profesora Pagano, wykazują że operacja VIP jest prosta technicznie, nieobciążona śmiertelnością okołooperacyjną a powikłania są nieliczne i łatwe do zwalczenia. Czas operacji jest tylko ok. 1 godzinę dłuższy od standardowej operacji Brickera (ileal conduit). Zapewnia ona choremu bardzo dobry komfort życia, po tak okaleczającej operacji jaką jest radykalne usunięcie pęcherza moczowego.

1. 1. Artibani W., Aragona F., Pizzarella M., Zattoni F., Guazzieri S., Passerini G., Pagano F.: Una voce a favore delia ileoureteroplastica secondo Camey. Acta Urol. Ital. 1988, 1 (suppl 1), 205. —
2. 2. Borkowski A.: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadzania moczu. Urol. Pol. 1990, 43, 3, 137. —
3. 3. Bricker E. M.\\\\ Blader substitution after pelvic evisceration. Surg Clin. N. Amer. 1950, 30, 1511. —
4. 4. Camey M., Le Duc A,: L\\\'entero-cystoplastie apres cystoprostatectomie totale pour cancer de la vessie. Ann. Urol. 1979, 13, 14. —
5. 5. Camey M. Lilien O.: 25-year experience with replacement of the human bladder (Camey procedure). J. Urol. 1984, Nov, 132, 886, w Year Book of Urol. 1985, 21, 163. —
6. 6. Kock N., Norlen L., Philipson B., Akerlund S.\\\\ The continent ileal reservoir (Kock pouch) for urinary diversion. World J. Surg. 1985, 3, 146, w Year Book of Urology 1986, 25, 183. —
7. 7. Pagano F., Artibani W., Ligato P., Piazza R., Garbeglio A., Passerini G.: Vescica ileale Padovana — a techniąue for total blader replacement. Eur. Urol. 1990, 17, 149. —
8. 8. Salska Z., Mazurek L.J., Wędzikowski P., Rejnus L.\\\\ Pawiklania po różnych operacjach urologicznych z użyciem jelita w materiale oddziału urologicznego w Tuszynku. Urol. Pol. 1992, 45, supl., 64. —
9. 9. Walsh P.C., Mostwin J.L.: Radical prostatectomy and cystoprostatectomy with preser-vation of potency. Results using a new nerve-sparing techniąue. Brit. J. Urol. 1984, 56, 694.

lek. med. Lech Balt 81-016 Gdynia, ul. Chyloriska 249 m. 136