Ropień zaotrzewnowy w przebiegu pyelonephritis xanthogranulomatosa
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/2.

Pyelonephritis xanthogranulomatosa (PX) jest odmianą przewlekłego, odmiedniczkowego zapalenia nerek. Dotychczas w dostępnym piśmien­nictwie światowym opisano około 160 przypadków, w tym 16 u dzieci (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Zmiany chorobowe dotyczą zwykle jednej nerki. Opisano dotąd tylko 1 przypadek obustronnego PX. Pierwsze 3 przy­padki opublikował w 1916 roku Schlagenhaufer, nazywając to schorze­nie stafilomykozem (4). Dopiero Selzer ze współpracownikami nazwał tą jednostkę chorobową, obrzękowym, ksantogranulomatycznym, od­miedniczkowym zapaleniem nerek (3). Etiologia schorzenia jest niezna­na. Jako przyczyny wymienia się: infekcję dróg moczowych, kamicę, długotrwałe leczenie antybiotykami (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) oraz jak uważa Schopfer (3), zmiany w ukrwieniu nerek spowodowane zakrzepami i za­torami żylnych naczyń nerkowych.

Proces chorobowy może zająć całą nerkę lub jej część. Niektórzy auto­rzy wyróżniają formę rozsianą, guzowatą i ograniczoną (2). Prawie za­wsze stwierdza się atrofię chorej nerki. Obraz makroskopowy nie jest charakterystyczny dla PX. Właściwe rozpoznanie można ustalić dopiero na podstawie badania mikroskopowego. Klinicznie jednostkę należy róż­nicować z gruźlicą, grzybicą lub guzem nerki. W badaniu urograficznym stwierdza się prawie zawsze niemą nerkę, a próby wykonania pielografii kończą się najczęściej niepowodzeniem. Makroskopowo nerka jest znie­kształcona, często guzowata, z rozległymi ogniskami zniszczenia o kre-mowo-żółtym zabarwieniu. Drobnowidowo widoczne są pasma histiocy-tów wypełnionych lipidami, plazmocyty oraz limfocyty. Kanaliki ner­kowe wykazują rozmaite stadia zwyrodnienia. Kłębki są zwłókniałe, a niekiedy zeszkliwiałe.

Przypadek D. A. lat 68 (nr hist. chor. 156/75). Przyjęta do oddziału z powodu dolegliwości bólowych w prawej okolicy lędźwiowej i prawym śródbrzuszu, po­łączonych z częstomoczem i bolesnym parciem na mocz. Choroba zaczęła się przed miesiącem. Dotykiem stwierdza się opór zlokalizowany w śródbrzuszu prawym o zatartych obrysach, tkliwy na ucisk, z miejscowym odczynem zapalnym powłok. Objaw Goldflama po tej stronie dodatni.

Badania dodatkowe: ciepłota ciała 37°C, ciśnienie tętnicze krwi 130/80 mm Hg, szybkość opadania krwinek 139/148. Mocz: odczyn kwaśny, c. wł. 1015, krwinek czerwonych 1—3 w.p.w., krwinek białych do 30 w.p.w. Leukocytoza 9200. Po­ziom mocznika w surowicy krwi 28,9 mg%>. Urografia dożylna: zewnętrzny zarys prawego mięśnia lędźwiowego większego zatarty. Cień nerki słabo widoczny. Nie­czynna nerka prawa. Prawy „róg" pęcherza podciągnięty ku górze. Po stronie le­wej obraz prawidłowy. Pielografii nie wykonano. Po wprowadzeniu cewnika do prawego ujścia moczowodu na głębokość 1 cm napotykano na opór, którego nie udało się pokonać. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego z podejrze­niem o gruźliczy ropień okołonerkowy.

Operacja: 13.VIII.1975 r. Cięciem lędźwiowym prawym dotarto w przestrzeni pozaotrzewnowe] do olbrzymiego ropnia. Ropień otwarto ewakuując 1500 ml ropy. Jamę ropnia zdrenowano. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Dnia 12.XI.1975 r. przekazana celem dalszego leczenia z powodu niewydolności krążenia na oddział wewnętrzny. Wynik badania mikroskopowego pobranych tkanek: fragmenty tkanki tłuszczowej nacieczonej zapalenie, liczne lipofagi, komórki olbrzymie i limfoidalne — nieswoisty, wytwórczy proces zapalny.

6.1.1976 r. przyjęta powtórnie do oddziału z powodu utrzymującej się przetoki w bliźnie pooperacyjnej.

Urografia dożylna: obraz jak w badaniu poprzednim. Próba wykonania pielo­grafii nie powiodła się.

Fistulografia: uzyskano obraz górnego odcinka moczowodu i układu kielicho­wo-miedniczkowego. Górny odcinek moczowodu prawidłowej szerokości. Miednicz­ka mała, kielichy o wąskich szyjkach, zniekształconych sklepieniach w kształcie kolby, brodawki zanikłe. Część korowa wąska. Ze względu na połączenie przetoki z układem kielichowo-miedniczkowym, nieczynną nerkę i niepomyślny wynik le­czenia zachowawczego, chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.

Operacja: 19.III.1976 r. Stwierdzono małą, marską nerkę w licznych zrostach z otoczeniem. Nerkę Wypreparowano na ostro i usunięto wraz z górnym odcinkiem moczowodu i kanałem przetoki. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.

Wynik badania histopatologicznego: nephritis xanthogranulomatosa.

Przedstawiamy przypadek ze względu na wyjątkowo rzadki przebieg kliniczny. Stwierdzony ropień zaotrzewnowy najprawdopodobniej po­wstał na skutek przejścia procesu zapalnego z górnego odcinka moczo­wodu na tkanki otaczające. Nie można wykluczyć też innych przyczyn, które mogły spowodować powstanie ropnia w tej okolicy. Stąd nie moż­na ustalić, czy PX w tym przypadku jest sprawą pierwotną, czy wtór­ną. Obraz radiologiczny w naszym przypadku przemawiał za procesem gruźliczym, dopiero badanie mikroskopowe pozwoliło ustalić ostateczne rozpoznanie. W dostępnym piśmiennictwie nie spotkaliśmy opisu podob­nego powikłania w przebiegu PX, chociaż większość autorów jest zgo­dna, że schorzeniu temu towarzyszą niespecyficzne, przewlekłe procesy zapalne w tkankach okołonerkowych. Ponieważ w naszym przypadku nie stwierdziliśmy przejścia zakażenia na tkankę tłuszczową w obrębie po­więzi Gerota, rozpoznaliśmy ropień zaotrzewnowy nieokołonerkowy. Usunięcie nerki dało dobry wynik leczniczy.

1. Ceccarelli F. E., Wurster 1. C, Chandor S. B.: Xanthogranulomatous pyelo­nephritis in an infant. J. Urol. 1970, 104, 755.
2. Noyes W. L., Palybinskas A. J.: Xanthogranulomatous pyelonephritis. J. Urol., 1969, 101, 251.
3. Scheinar J., Valach V.: Xantogranulomatozni pyelonefritida. Rozhledy v chirurgii 1971, 50—7, 386.
4. Schlagenhaufer F.: Uber Eigentumliche Staphylomykosen der Nieren, und des Pararenalen Bindegewebes. Z Path Frankfurt 1916, 19, 139.
5. Souto C. A. V., Monteiro S. A., Andrade L. C: Xanthogranulomatous pyelonephritis. J. Urol. 1969, 102, 393.
6. Szczerbo A., Lubek J., Spruch T., Kotliński L., Szyszko J.: Pyelonephritis xanthogranulomatosa. Pol. Przeg. Chir. 1968, lOa, 1277.
7. Vermillon S. E., Morlock C. G., Bartholomew L. C, Kelalis P. P.: Nephrogenic hepatic dysfunction: secon dary to tumefactive xanthogranulomatous pyelonephritis. Annals of surgery 1970, 171, 130.