PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Rzadki przypadek przyzwojaka pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/4.

autorzy

Roman Sosnowski 1, Tomasz Demkow 1, Marcin Ligaj 2, Elwira Bakuła-Zalewska 2, Wojciech Rogowski 1
1 Klinika Nowotworów Układu Moczowego, Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie
2 Zakład Patologii, Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, guz pęcherza moczowego, pheochromocytoma, paraganglioma, nadciśnienie tętnicze

streszczenie

Paraganglioma pęcherza moczowego jest rzadko występującym guzem, dlatego postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne nie jest jednoznacznie określone. W pracy omówiono przypadek 21-letniej pacjentki, u której stwierdzono położony zewnętrznie guz ściany pęcherza moczowego i towarzyszące niecharakterystyczne zaburzenia pod postacią zasinienia warg i bólów głowy. Wykonano częściową resekcję pęcherza moczowego z dobrym skutkiem terapeutycznym. Badanie patomorfologiczne wykazało paraganglioma pęcherza moczowego. W pracy przedyskutowano patogenezę, diagnozowanie i leczenie tego rzadkiego guza pęcherza moczowego.

Wprowadzenie

Przyzwojak (paraganglioma) to nowotwór, który wywodzi się z komórek pochodzących z grzebienia nerwowego (neural crest). W przypadkach lokalizacji nadnerczowej przyzwojak określany jest mianem pheochromocytoma, jeśli towarzyszy mu aktywność wewnątrzwydzielnicza. Przyzwojak pęcherza moczowego jest rzadko występującym guzem, stanowiącym mniej niż 0,06% wszystkich nowotworów pęcherza moczowego, a w tej lokalizacji mniej niż 1% wszystkich paraganglioma [1,2]. Powstaje z komórek chromochłonnych układu nerwowego współczulnego, unerwiającego mięsień wypieracza pęcherza moczowego. Oprócz typowych objawów związanych z nadmiernym uwalnianiem katecholamin do krwi (przyśpieszony rytm serca, uderzenia gorąca, bóle głowy, niewyraźne widzenie) mogą występować bardziej charakterystyczne objawy związane z lokalizacją guza w pęcherzu moczowym, np. wzrost ciśnienia tętniczego w czasie mikcji (występuje u około 65-75% chorych) oraz krwiomocz (55%) [3,4]. W związku z rzadkim występowaniem brak jest ustalonych algorytmów diagnostycznych i leczniczych w takich przypadkach. Przedstawiamy przypadek przyzwojaka pęcherza moczowego, w którym zastosowano częściową resekcję pęcherza moczowego z dobrym skutkiem terapeutycznym.

Materiał i metoda

Badana chora w wieku 21 lat miała sześcioletni wywiad objawów takich, jak zasinienie warg, bladość skóry twarzy, uczucie osłabienia i zawroty głowy, związanych z oddawaniem moczu (objawy szczególnie nasilały się w końcowej fazie mikcji i po jej zakończeniu). Okresowe kontrole ciśnienia tętniczego nie ujawniały podwyższonych wartości. Wśród najbliższych krewnych nie ma osób z nadciśnieniem tętniczym. Chora zaprzeczała, że kiedykolwiek wystąpił krwiomocz, dyzuria lub nawracające infekcje dolnych dróg moczowych. Trzy lata przed ustaleniem rozpoznania wykonano badanie urograficzne, stwierdzając usztywnienie ściany bocznej pęcherza moczowego po stronie lewej, bez ubytku wypełnienia kontrastu w świetle pęcherza (ryc. 1). Cystoskopia wykazała wówczas niewielkie zaczerwienie błony śluzowej pęcherza moczowego na ścianie lewej, niebudzące podejrzeń w kierunku nowotworu. Badanie za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy, wykonane trzy miesiące przed rozpoznaniem, ujawniło guz średnicy 4 cm, zlokalizowany na lewej ścianie pęcherza moczowego, naciekający ją od zewnątrz (ryc. 2). W wykonanej kolejnej cystoskopii uwidoczniono impresję o wielkości 2 x 3 cm ściany lewej dolnej przez masę patologiczną z zewnątrz. Oba ujścia moczowodowe i pozostała błona śluzowa pęcherza były prawidłowe. W badaniu dwuręcznym wyczuwalny opór w lewej ścianie pęcherza moczowego.

Przeprowadzono częściową resekcję pęcherza moczowego (z dostępu załonowego) wraz z guzem wielkości 3 x 4 cm, obejmującym ścianę pęcherza i znajdujący się w bezpośrednim sąsiedztwie moczowodu lewego. Pozostawiono lewe ujście moczowodu w jego anatomicznym położeniu. Nie stwierdzono makroskopowo powiększonych węzłów chłonnych miedniczych. Podczas zabiegu nie wystąpiły zaburzenia rytmu serca ani wzrost ciśnienia tętniczego. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań.

Do badania patomorfologicznego otrzymano fragment ściany pęcherza moczowego z policyklicznym, litym guzem, barwy żółto-kremowej, o wymiarach 4,5 x 3 x 2 cm. Mikroskopowo w wycinkach z guza stwierdzono utkanie nowotworu o morfologii typowej dla przyzwojaka, naciekającego ścianę pęcherza od zewnątrz z zajęciem warstwy mięśniowej właściwej i oszczędzeniem błony śluzowej i podśluzowej (ryc. 3). Utkanie nowotworowe charakteryzowała mała lub średnia atypia i aktywność mitotyczna do 3 figur podziału na 10 pól widzenia (x400). Nie stwierdzono martwicy ani inwazji nowotworowej naczyń. Rozpoznanie potwierdzono barwieniami immunohistochemicznymi: chromogranina A (+), synaptofizyna (+), S100 (+) - reakcja dodatnia w komórkach podporowych, CK AE1/AE3 (-) (ryc. 4). Margines chirurgiczny wynosił w najwęższym miejscu 0,1 cm.

Po upływie trzech miesięcy od dnia operacji badanie USG wykazało pęcherz moczowy o objętości 370 ml, ze zniekształceniem dolnej i lewej ściany w postaci jej usztywnienia i podłużnego zgrubienia odpowiadającego bliźnie pooperacyjnej. Ujście lewego moczowodu było prawidłowe, nie stwierdzono poszerzenia przypęcherzowej części moczowodu lewego. Zaleganie po mikcji wyniosło 35 ml (ryc. 5). Przeprowadzając scyntygrafię Octreoscanem (scyntygrafia z zastosowaniem pochodnych somatostatyny) nie wykazano ognisk patologicznej akumulacji. Poziomy metabolitów katecholamin (metoksykatecholaminy) w dobowej zbiórce moczu był prawidłowy. Wartości TSH, Parathormonu i Chromograniny także były w zakresach prawidłowych. Po upływie sześciu miesięcy nie uwidoczniono w cystoskopii zmian patologicznych w pęcherzu moczowym, oba ujścia moczowodowe były prawidłowe.

Dyskusja

Pozanadnerczowe umiejscowienie przyzwojaków jest rzadkie, występuje bowiem u 10% dorosłych i dzieci 30% chorych na wszystkie tego typu nowotwory [5]. W 85% przyzwojak zlokalizowany jest poniżej przepony, gdzie najczęściej zlokalizowany jest między ujściem dróg rodnych a odbytem. Spośród tych guzów 10% to przyzwojak pęcherza moczowego [6,7,8]. Około 10% przypadków ma charakter złośliwy z przerzutami do węzłów chłonnych lub przerzutów odległych [9]. Dotychczas nie zidentyfikowano histopatologicznych wykładników klinicznej złośliwości przyzwojaków pęcherza moczowego, choć w niektórych analizach dotyczących przyzwojaków pozanadnerczowych postulowano, że markerem złośliwości może być zwiększony indeks mitotyczny nowotworu [10,11]. W przypadkach guza z aktywnością wewnątrzwydzielniczą ocena metabolitów katecholamin ułatwia właściwe rozpoznanie. Badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (NMR), pozwalają makroskopowo ocenić guz, zaś scyntygrafia z użyciem jodu-131 (I-131) - methyliodobenzylguanidine (MIBG) - może być ważnym czynnościowym badaniem uzupełniającym. Wykorzystanie powyższych badań umożliwia ustalenie lokalizacji przyzwojaka z 85-100% czułością [12,13].

W ostatnim czasie w diagnozowaniu przyzwojaka pęcherza moczowego znajduje zastosowanie emisyjna tomografia pozytronowa (PET) [14]. Oprócz typowych objawów, związanych z działaniem nadmiernej ilości katecholamin, może występować wzrost ciśnienia tętniczego wywołany mikcją. Poza katecholaminami w przypadku paraganglioma do krwioobiegu są w takich przypadkach uwalniane inne bioaktywne substancje, np. neuropeptyd Y, polipeptyd trzustkowy, somatostatyna, gastryna i serotonina [15]. Najprawdopodobniej działania tej ostatniej niwelują wpływ katecholamin na wzrost ciśnienia [16]. U naszej pacjentki nie zaobserwowano wzrostów ciśnienia tętniczego towarzyszących mikcji; objawy, które wzbudzały jej niepokój, to zaburzenia rytmu serca, zasinienie warg, zawroty głowy, bladość skóry twarzy. Prawdopodobnie różnorodność uwalnianych aktywnych substancji przez guz wywoływał wyżej wymienione objawy.

W okresie od dwóch do trzech tygodni przed planowanym zabiegiem operacyjnym wskazane jest odpowiednie przygotowanie chorego, podobnie jak w przypadku phaeochromocytoma nadnerczy, czyli stosowanie alfa-blokerów, a następnie beta-blokerów w celu neutralizowania wpływu katecholamin. Gdy utrzymuje się wysokie ciśnienie tętnicze, należy podawać nifedypinę [7,17]. W celu dokładnej oceny makroskopowej guza, lokalizacji względem ujść moczowodowych, zakresu planowanej resekcji wskazane jest wykonanie badania cystoskopowego, w którym przyzwojak ma typowy charakter zmiany ziarnistej lub zrazowatej, z owrzodzeniem lub bez owrzodzenia [6]. Zmianę o takim wyglądzie (bez owrzodzenia) stwierdzono u naszej pacjentki. W przypadku podejrzenia pheochromocytoma biopsja pęcherza nie powinna być wykonywana; jej przeprowadzenie może nasilić wystąpienie typowych objawów, związanych z tym guzem [9,18]. W związku z umiejscowieniem włókien nerwowych we wszystkich warstwach ściany pęcherza moczowego, jedynie częściowe wycięcie pęcherza jest skutecznym sposobem postępowania [19]. Zabieg wykonuje się techniką chirurgiczną otwartą lub, opisaną w ostatnim czasie, techniką laparoskopową [20]. W literaturze istnieją pojedyncze doniesienia, przedstawiające wykonanie tzw. doszczętnej elektroresekcji przezcewkowej, jednak w opisywanych przypadkach ostatecznego rozpoznania przyzwojaka dokonano dopiero po zabiegu [1,6]. Autorzy przypuszczali, iż u opisywanego chorego zmiana patologiczna nie jest rakiem urotelialnym (guz o innym utkaniu nowotworowym). Nie przeprowadzono elektroresekcji jako pierwotnego leczenia, gdyż wykonane wcześniej badania uwidoczniły zmianę naciekającą z zewnątrz ścianę pęcherza moczowego (zabieg byłby nieradykalny), a także z powodu zaleceń Dahama niewykonywania biopsji w przypadku podejrzeń phaeochromocytoma [9]. Badanie tomografii komputerowej, poprzedzające operację, umożliwiło dokładne zlokalizowanie guza, a badanie cystoskopowe potwierdziło jego pozapęcherzową lokalizację z impresją ściany pęcherza.

Odległe wyniki leczenia operacyjnego przyzwojaków pęcherza moczowego nie są znane. Związane jest to z jego rzadkim występowaniem, a także brakiem udokumentowanych długoletnich obserwacji. Doniesiono, że występowanie rodzinnej endokrynopatii lub przerzuty mogą mieć istotny wpływ na rokowanie [21]. W okresie obserwacji wskazana jest coroczna ocena poziomu metabolitów katecholamin, badanie obrazowe MRI i scyntygrafia MIBG [12]. Należy także monitorować występowania odległych pooperacyjnych powikłań, takich jak zwężenie moczowodu, wodonercze, zmniejszenie pojemności pęcherza moczowego.

Wnioski

Phaeochromocytoma pęcherza moczowego jest rzadko występującym guzem. Rozpoznanie powinno być postawione przed planowanym leczeniem operacyjnym po przeprowadzeniu badań obrazowych i czynnościowych. Odpowiednie przygotowanie w okresie przedoperacyjnym pozwala na uniknięcie powikłań związanych z uwalnianiem podczas zabiegu katecholamin do krwioobiegu. W związku z niepewnością odległych wyników leczenia wskazana jest dokładna długa obserwacja chorych.

piśmiennictwo

  1. Onishi T, Sakata Y, Yonemura S, Sugimura Y:: Pheochromocytoma of the urinary bladder without typical symptoms. Int J Urol 2003, 10 (7), 398-400.
  2. Bar K, Czekajska-Chehab E, Białek W et al: Leczenie radykalne chorych na przyzwojaka pęcherza moczowego o złośliwym przebiegu klinicznym. Urol Pol 2005, 4, 305-307.
  3. Rhaman SI, Matthews LK, Shaikh H, Townell NH: Primary paraganglioma of the bladder in a 14-year-old boy. Br J Urol 1995, 75 (5), 682-683.
  4. Piedrola G, Lopez E, Rueda MD: Malignant pheochromocytoma of the bladder: current controversies. Eur Urol 1997, 31 (1), 122-125.
  5. Salanitri J, Smith P, Schlicht S: Multifocal malignant extra-adrenal paragangliomas of the Organ of Zuckerkandl and urinary bladder. Australas Radiol 2001, 45 (2), 229-232.
  6. Doran F, Varinli S, Bayazit Y et al: Pheochromocytoma of the urinary bladder. APMIS 2002, 110 (10), 733-736.
  7. Naqiyah I, Rohaizak M, Meah FA et al: Phaeochromocytoma of the urinary bladder. Singapore Med J 2005, 46 (7), 344-346.
  8. Fries JG, Chamberlin JA: Extra-adrenal phaeochromocytoma: literature review and report of a cervical phaeochromocytoma. Surgery 2000, 63, 268-279.
  9. Dahm P, Gschwend JE: Malignant non-urothelial neoplasms of the urinary bladder: a review. Eur Urol. 2003, 44 (6), 672-681. Review.
  10. Cheng L, Leibovich BC, Cheville JC et al: Paraganglioma of the urinary bladder: can biologic potential be predicted? Cancer 2000, 15 (88), 844-852.
  11. Kimura N, Miura W, Noshiro T et al: Ki-67 is an indicator of progression in neuroendocrine tumours. Endocr Pathol 1994, 5, 223-228.
  12. Berglund AS, Hulthen UL, Manhem P: Metaiodobenzylguanidine (MIBG) scintigraphy and computed tomography (CT) in clinical practice. Primary and secondary evaluation for localization of phaeochromocytomas. J Intern Med 2001, 249 (3), 247-251.
  13. Nakatani T: Diagnostic localization of extra-adrenal pheochromocytoma: comparison of (123) I-MIBG imaging and (131) I-MIBG imaging. Oncol Rep 2002, 9 (6), 1225-1227.
  14. Hwang JJ, Uchio EM, Patel SV et al: Diagnostic localization of malignant bladder pheochromocytoma using 6-18F fluorodopamine positron emission tomography. J Urol 2003, 169 (1), 274-275.
  15. Kuvshinoff BW, Nussbaum MS, Richards AI et al: Neuropeptide Y secretion from a malignant extraadrenal retroperitoneal paraganglioma. Cancer 1992, 1, 70 (9), 2350-2353.
  16. Weiner CP: The role of serotonin in the genesis of hypertension in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1987, 156 (4), 885-888.
  17. Naqiyah I, Rohaizak M, Meah FA et al: Phaeochromocytoma of the urinary bladder. Singapore Med J 2005, 46 (7), 344-346.
  18. Dobrowolski Z, Lipczyński W et al: Pheochromocytoma pęcherza moczowego. Urol Pol 2000, 53 (2), 122-125.
  19. Spahn M, Portillo FJ, Grobholz R et al: Fibromyxoid pseudosarcoma of the urinary bladder. Case report and review of the literature of a rare disease. Urologe A 2001, 40 (4), 315-318.
  20. Kozlowski PM, Mihm F, Winfield HN. Laparoscopic management of bladder pheochromocytoma. Urology 2001, 57 (2), 365.
  21. Bonacruz Kazzi G: Asymptomatic bladder phaeochromocytoma in a 7-year-old boy. J Paediatr Child Health 2001, 37 (6), 600-602.

adres autorów

Roman Sosnowski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
ul. Roentgena 5
02-781 Warszawa
tel. 0601 623 018
roman@is.com.pl