english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Rak gruczołu krokowego jest jednym z najczęściej stwierdzanych nowotworów u mężczyzn. Według danych amerykańskich odpowiada on za 33% wszystkich nowo rozpoznanych raków u mężczyzn (2005 rok) i stanowi przyczynę 10% wszystkich zgonów spowodowanych przez choroby nowotworowe u mężczyzn [1]. W Polsce, według opublikowanych w 2003 roku danych Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie, rak stercza znajduje się u mężczyzn na drugim miejscu (po raku płuc) wśród wszystkich nowo rozpoznanych nowotworów złośliwych i jest trzecią przyczyną (po raku płuc i żołądka) wszystkich zgonów z powodu nowotworów u mężczyzn [2]. W krajach Unii Europejskiej rak stercza jest rozpoznawany u 85 000 pacjentów rocznie i odpowiada za ponad 9% zgonów [3].

Rozpoznanie raka stercza zwiększyło się znacznie po wprowadzeniu do diagnostyki antygenu sterczowego (PSA – Prostate Specific Antigen) oraz biopsji stercza pod kontrolą USG. Rozpoznanie choroby oraz stadium jej zaawansowania stało się szybsze i jest ono stawiane średnio pięć lat wcześniej niż w minionych latach [4,5].

Ważnym krokiem w diagnostyce raka gruczołu krokowego było wprowadzenie w 1987 roku przez Bostwicka i Brawera rozpoznania histopatologicznego nowotworowego rozrostu śródnabłonkowego (PIN – Prostatic Intraepitelial Neoplasia), którego typ – nowotworowy rozrost śródnabłonkowy wysokiego stopnia (HG-PIN – High Grade Prostatic Intraepitelial Neoplasia) uważany jest za prekursora zmian prowadzących do rozwoju raka gruczołu krokowego [6,7,8]. Ustalono, że u 30% osób z rozpoznaniem w biopsji HG-PIN rozwijają się w ciągu roku kliniczne objawy raka [9,10]. Atypowy rozrost drobnozrazikowy (ASAP – Atypical Small Acinar Proliferation) to niezależny stan, prawdopodobnie związany z rozwojem raka stercza. Nadal nie jest on jednoznacznie uważany za prekursora raka gruczołu krokowego, a jedynie za pewien element ciągu zmian w morfologii komórek pomiędzy niezmienioną tkanka stercza a rakiem. ASAP wydaje się być zbiorem zmian mikroskopowych w morfologii komórek gruczołu krokowego, których znaczenie nadal pozostaje nie do końca jasne.

Cel pracy

Celem pracy było określenie częstości rozpoznania zmian przednowotworowych oraz raka wśród pacjentów poddanych biopsji transrektalnej stercza pod kontrolą USG (TRUS). Oceniano również wyniki kolejnych biopsji u pacjentów, u których w pierwszej rozpoznano stany przednowotworowe ASAP i HG-PIN.

Materiał i metoda pracy

Ocenie poddanych zostało dziewięciuset dwudziestu ośmiu mężczyzn, u których wykonano biopsję stercza z powodu podejrzenia raka gruczołu krokowego. Badanie przeprowadzono w latach 2005-2007 w Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy oraz Oddziale Urologii Ogólnej i Onkologicznej Specjalistycznego Szpitala Miejskiego w Toruniu, po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej. Kwalifikacja do badania przeprowadzona została zgodnie z wytycznymi EAU (podwyższona wartość antygenu sterczowego PSA i/lub dodatni wynik badania rektalnego, i/lub zmiany w obrazie przezodbytniczej ultrasonografii – TRUS). Wykonano sześcio- do dwunastoskrawkową biopsję, pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej.

Badanie histopatologiczne wycinków przeprowadzone zostało w Zakładzie Patomorfologii Specjalistycznego Szpitala Miejskiego w Toruniu (kierownik zakładu: dr n. med. Joanna Nussbeutel) oraz w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy (kierownik: dr hab. Andrzej Marszałek, prof. UMK). U pacjentów, u których rozpoznano ASAP, nowotworowy rozrost śródnabłonkowy wysokiego lub niskiego stopnia (LG-PIN – Low Grade Prostatic Intraepitelial Neoplasia), w wyniku pierwszej biopsji, oraz u których obserwowano wzrost PSA lub/i obecności guzka w badaniu palcem stercza przez odbytnicę, wykonywano powtórną biopsję według schematu 3-6 miesięcznego (śr. 4 mies.). Wykonano biopsję rozszerzoną, od 10 do 16 skrawków, pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej.

Powtórną biopsję wykonano jedynie u siedemdziesięciu ośmiu pacjentów (12,42%) spośród sześciuset dwudziestu ośmiu, u których nie stwierdzono raka w wyniku pierwszej, mimo znacznie częstszych do niej wskazań (zmiany przedrakowe stwierdzono po biopsji u stu trzydziestu pięciu osób), z powodu niewyrażenia zgody lub niezgłoszenia się do badania przez chorych. Wyniki poddano analizie statystycznej, używając testu t-Studenta dla rozkładu normalnego.

Określano częstość występowania raka oraz zmian o typie ASAP i PIN wśród chorych poddanych biopsji. Porównywano również częstość wystąpienia raka gruczołu krokowego w kolejnych biopsjach u osób, u których w pierwszej postawiono rozpoznanie ASAP, w stosunku do uznanych stanów przednowotworowych (HG-PIN) oraz innych (LG-PIN, zapalenie stercza). Biopsję wykonano również u pacjentów, u których po pierwotnych biopsjach wykazano jedynie rozwój łagodnego rozrostu stercza i stanów zapalnych, a wartości PSA pozostały podwyższone lub stwierdzono zmiany podejrzane o raka podczas badania stercza palcem przez odbytnicę.

Wyniki

Wśród dziewięciuset dwudziestu ośmiu pacjentów poddanych pierwotnej biopsji raka stercza stwierdzono u trzystu pacjentów (32,3%). Łącznie obecność stanów przedrakowych (ASAP, HG-PIN z towarzyszącym stanem zapalnym i bez) stwierdzono u stu trzydziestu pięciu mężczyzn (14,54%), z czego ASAP u pięćdziesięciu (5,38%), HG-PIN u sześćdziesięciu ośmiu (7,32%) a współistnienie obu stanów u siedemnastu (1,83%). ASAP samodzielnie występujący stwierdzono u trzydziestu ośmiu (4,09%) osób, ASAP z towarzyszącym stanem zapalnym u czterech (0,43%), ASAP i LG-PIN u ośmiu (0,86%), zaś HG-PIN u sześćdziesięciu dwóch (6,68%), HG-PIN z towarzyszącym stanem zapalnym u sześciu (0,64%), LG-PIN u dwudziestu dwóch (2,37%). Ponadto łagodny przerost stercza (BPH) rozpoznano u trzystu sześćdziesięciu dziewięciu (39,76%), a zapalenie stercza zaś u dziewięćdziesięciu dziewięciu (10,66%) mężczyzn (tab. I).

Współistnienie w biopsji raka stercza i ASAP rozpoznano u dwunastu (4%) z trzystu mężczyzn, u których stwierdzono raka w biopsji, zaś rak i HG-PIN u dwudziestu czterech (8%). U dwóch (0,67%) pacjentów rozpoznano jednocześnie raka i ASAP i HG-PIN i podobnie u dwóch – raka (0,67%), ASAP i LG-PIN (tab. II).

U stu czterdziestu trzech (47,6%) z trzystu mężczyzn, u których rozpoznano raka, stwierdzony stopień złośliwości komórkowej według Gleasona wynosił 6. Stopnie od 3 do 5 stwierdzono odpowiednio u piętnastu (5%), jedenastu (3,66%), czterdziestu czterech (14,6%) pacjentów. Wyższe stopnie złośliwości komórkowej od 7 do 10 stwierdzono u (kolejno) trzydziestu trzech (11%), czterdziestu trzech (14,33%), siedmiu (2,33%), czterech (1,33%) (ryc. 1).

Średni poziom antygenu sterczowego (PSA) u badanych pacjentów wynosił 19,47 ng/ml (0,09-660 ng/ml; mediana 8,9 ng/ml) i był najwyższy w grupie chorych na raka, gdzie wynosił 34,8 ng/ml (mediana 12 ng/ml). Wartości PSA w grupie pacjentów z rozpoznaniem ASAP były podwyższone i wynosiły 11,96 mg/ml (mediana 9,79 ng/ml) i były nieistotnie statystycznie wyższe niż w grupie z HG-PIN (10,94 mg/ml, mediana 9,4 ng/ml).

W zależności od stężenia PSA podzielono całą grupę badaną (928 mężczyzn) na trzy podgrupy: z PSA do 4 ng/ml, 4-10 ng/ml oraz powyżej 10 ng/ml. Wyniki osób ze stanami przednowotworowymi przedstawiono w tabeli III. Największą liczbę pacjentów z ASAP i HG-PIN stwierdzono w podgrupie osób z PSA powyżej 10 ng/ml, i częściej byli to pacjenci z HG-PIN niż ASAP.

Samodzielnie występujące stany przedrakowe rozpoznawano ASAP u sześciu a HG-PIN u dwudziestu sześciu mężczyzn. U części pacjentów z rozpoznaniem histopatologicznym ASAP bądź HG-PIN poza patologiami z rozpoznania podstawowego, istniały inne choroby stercza (tab. IV). W grupie ASAP najczęściej był to łagodny rozrost stercza (u 32 – 47,7%), podobnie jak w grupie HG-PIN (BPH u 36 – 42,3%). U siedemnastu pacjentów zmiany ASAP i HG-PIN współistniały ze sobą. Zapalenie stercza rozpoznawano u czterech osób (5,9%) w grupie ASAP i u sześciu (7%) w grupie HG-PIN. Nowotworowy rozrost śródnabłonkowy niskiego stopnia (LG-PIN – Low Grade Prostatic Intraepitelial Neoplasia), towarzyszył ośmiu (11,9%) pacjentom z rozpoznaniu ASAP, zaś nie był w ogóle obecny u osób z rozpoznaniem HG-PIN.

Rak gruczołu krokowego, stwierdzony u trzystu chorych, częściej współistniał z rozpoznaniem HG-PIN (24 mężczyzn – 8%), niż ASAP (12 mężczyzn – 4%), i różnica ta była istotna statystycznie (tab. V).

U siedemdziesięciu ośmiu ze stu trzydziestu pięciu pacjentów, u których rozpoznano ASAP, HG-PIN, LG-PIN wykonano powtórną biopsję stercza w odstępie trzy- i sześciomiesięcznym (śr. 4 mies.), zwiększając liczbę pobranych wycinków od 10 do 16. Ponowną biopsję wykonano również u pacjentów z zapaleniem stercza i podwyższoną wartością PSA oraz u tych, u których stwierdzono dodatni wynik badania stercza palcem przez odbytnicę. Średnie stężenie PSA u pacjentów poddawanych powtórnej biopsji wynosiło 10,36 ng/ml (mediana 9 ng/ml).

Wyniki powtórnej biopsji przedstawiono w tabeli VI. Najczęstszym rozpoznaniem, postawionym w trakcie powtórnej biopsji, był łagodny przerost stercza (dwudziestu pięciu chorych, tj. 32%), zaś raka stercza potwierdzono u jedenastu (14,1%) pacjentów, u których uprzednio nie stwierdzono raka. Częściej w grupie tej rozpoznawano samodzielnie występujący ASAP oraz ASAP z towarzyszącym stanem zapalnym bądź LG-PIN (łącznie piętnastu chorych, tj. 19,23%) niż samodzielnie występujący HG-PIN bądź HG-PIN z ASAP (łącznie dwunastu chorych, tj. 15,38%). Rozpoznaniu ASAP towarzyszyły również inne zmiany uważane za łagodne, takie jak zapalenie stercza (dwóch chorych, tj. 2,56%), LG-PIN (dwóch chorych, tj. 2,56%), jak również stan przedrakowy – HG-PIN (u dwóch chorych, tj. 2,56%).

W wyniku powtórnej biopsji stwierdzono obecność raka u jedenastu mężczyzn, przy czym najczęściej były to raki o średnim (6 stopień) stopniu złośliwości komórkowej (pięć osób, tj. 45%), zaś rzadziej były zarówno w stopniu niskim (2-5). jak i wysokim (7-10) – po trzy osoby (27%).

Raka stercza stwierdzono u czterech z piętnastu pacjentów poddanych biopsji (26,6%), u których w wyniku pierwszej biopsji wykazano obecność HG-PIN, u trzech z czterdziestu (7,5%), u których stwierdzono pierwotnie łagodny rozrost stercza, i u czterech z dziewiętnastu (21,05%) z ASAP bądź ze zmianami o typie LG-PIN towarzyszącymi ASAP, oraz u jednego z dwóch (50%), u którego w pierwszej biopsji wykazano współistnienie ASAP i HG-PIN. Nie potwierdzono choroby nowotworowej u żadnego z pacjentów, u których rozpoznano LG-PIN po pierwszej biopsji. Nie wykazano również raka w wyniku powtórnej biopsji u pacjentów, u których rozpoznaniu BPH, HG-PIN, jak i ASAP towarzyszyło zapalenie stercza (tab. VII).

Porównano stopień złośliwości komórkowej według Gleasona w podgrupie z rozpoznaniem ASAP i HG-PIN po wykonaniu pierwszej biopsji. Stwierdzono, że chorych, u których po pierwszej biopsji wykazano obecność HG-PIN, w kolejnej biopsji częściej występował rak o wyższym stopniu złośliwości komórkowej (dwóch mężczyzn z rozpoznaniem raka w skali Gleasona 9 i jeden 6), w stosunku do pozostałych chorych, gdzie dominowały raki w niskim (czterech chorych) i średnim (czterech chorych) stopniu (tab. VIII).

Dyskusja

Za stany przednowotworowe raka stercza niektórzy autorzy uznają obecnie atypowy rozrost drobnozrazikowy (ASAP) i nowotworowy rozrost śródnabłonkowy (PIN). Są one rozpo- mężczyzn z stwierdzoną w biopsji obecnością ASAP, jak również HG PIN, w porównaniu z grupą mężczyzn, u których nie stwierdzono zmian. Nie obserwowano jednak różnicy istotnej statystycznie między wartościami PSA w obu tych grupach. Obecnie uważa się, że samo rozpoznanie HG-PIN bądź ASAP w pierwszej biopsji, niezależnie od wartości PSA, jest wystarczającym powodem do jej powtórzenia, zaś niska wartość PSA nie może być traktowana jako przewidywanie braku zmian nowotworowych w następnych biopsjach [18,19,20].

Stwierdziliśmy, że zmiany o typie HG-PIN prawie dwukrotnie częściej współistnieją z rakiem stercza niż ASAP. Dane te są zbieżne z obserwacjami większości autorów, bowiem jedynie część uważa, że to wraz z rozpoznaniem ASAP prawdopodobieństwo współwystępowania raka stercza rośnie [12,14,16,21]. Sugerują oni, że należałoby zastosować bardziej agresywny protokół postępowania u takich chorych w porównaniu z pacjentami, u których rozpoznano w biopsji HG PIN. Nie potwierdzają tego jednak nasze badania, w których obserwowano istotnie statystycznie większą częstotliwość współwystępowania raka stercza wraz ze zmianami o typie HG-PIN.

Wśród niedawno opublikowanych prac dominuje pogląd, iż u pacjentów ze stwierdzonym ASAP podczas pierwszej biopsji częściej można rozpoznać raka po ponownej biopsji w porównaniu z grupą z HG-PIN [16,19,21]. Nie potwierdzają tego nasze badania, oraz nieliczne nowe, porównujące obie jednostki chorobowe [26]. Wśród pacjentów poddanych powtórnej biopsji stercza w naszych ośrodkach, rozpoznano raka jedynie u czterech chorych w grupie z ASAP w pierwszej biopsji i u trzech w grupie z HG-PIN, nie wykazując istotnie statystycznej różnicy między częstością wykrycia raka w obu tych grupach. W związku z tym propozycja Moora i wsp., aby zrezygnować z powtórnych biopsji stercza u pacjentów z rozpoznaniem HG-PIN i zastąpić je jedynie badaniem stercza przez odbytnicę (DRE) oraz częstą kontrolą wartości PSA, wydaje się nieco przedwczesna [16]. Według Moora szansa wykrycia raka przy ponownej biopsji u pacjentów z HG-PIN w pierwszej jest statystycznie niższa, niż u tych, którzy poddani zostali biopsji z innych przyczyn klinicznych (dodatni wynik badania stercza przez odbytnicę, podwyższona wartość PSA), przy braku HG-PIN w rozpoznaniu pierwszej biopsji. Nie zmienia to jednak faktu niezmiernie istotnej z klinicznego punktu widzenia roli badania stercza palcem przez odbytnicę w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów z podejrzeniem raka stercza [27].

Interesująca jest również obserwacja, iż u żadnego z pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem LG-PIN, nie stwierdzono raka w ponownej biopsji. Może potwierdzać to tezę, że LG PIN nie powinno być traktowane jako stan przednowotworowy [22,23,24]. Raka nie stwierdzono również wśród żadnego pacjenta ze stanem zapalnym stercza, nawet wtedy, kiedy obserwowano współobecność innych stanów uznawanych za przedrakowe.

Rozpoznanie HG PIN w pierwszej biopsji było niekorzystnym czynnikiem prognostycznym dla pacjentów poddawanych powtórnej biopsji w porównaniu z ASAP, bowiem u nich właśnie raki stercza rozpoznawane były w wyższym stopniu złośliwości komórkowej według Gleasona. Podobne obserwacje potwierdzają nieliczni autorzy [16,28]. Większość jednak nie wykazała istotnej różnicy w stopniu złośliwości komórkowej [16,19,21,25].

Wnioski

1. Pacjenci z rozpoznaniem ASAP w pierwszej biopsji stercza, jak również HG PIN, są obciążeni podobnie wysokim ryzykiem rozwoju choroby nowotworowej w ciągu kilku miesięcy od pierwszego rozpoznania.
2. Rak gruczołu krokowego częściej współistnieje z HG-PIN niż ASAP.
3. Raka nie stwierdzono u żadnego pacjenta, u którego w wyniku pierwszej biopsji wykryto LG-PIN, zmiany o typie zapalenia występujące samodzielnie bądź towarzyszące innym patologiom.
4. Poziomy PSA w ASAP i HG-PIN nie różniły się statystycznie i najczęściej przekraczały 10 ng/ml.

1. Jemal A, Tiwari RC, Murray T: Cancer statistics 2004. CA Cancer J Clin 2004, 54, 8-29. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie. Warszawa, 2003, 84-86; 100-102.
2. Jensen OM, Esteve J, Moller H, Renard H: Cancer in European community and its member states. Eur J Cancer 1990, 26, 1167-1256.
3. Pearson JD, Carter HB: Natural history of changes in prostate specific antigen in early stage prostate cancer. J Urol 1994, 152, 1743-1748.
4. Tibblin G, Welin L, Bergström R, Ronquist G, Norlén BJ, Adami HO. The value of prostate specific antigen in early diagnosis of prostate cancer. The study of men born in 1913. J Urol 1995, 154, 1386-1389.
5. Bostwick DG, Brawer MK: Prostatic intra-epithelial neoplasia and early invasion in prostate cancer. Cancer 1987, 15, 59, 788-794.
6. Bostwick DG: Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN): current concepts. J Cell Biochem Suppl 1992, 16, 10-19.
7. Bostwick DG, Pacelli A, Lopez-Beltran A: Molecular biology of prostatic intraepithelial neoplasia. Prostate 1996, 29, 117-134.
8. Bostwick DG: High grade intraepithelial neoplasia. The most likely precursor of prostate cancer. Cancer 1995, 75, 1823-1836.
9. Bostwick DG: Prospective origins of prostate carcinoma. Prostatic intraepithelial neoplasia and atypical adenomatous hyperplasia. Cancer 1996, 78, 330-336.
10. Ouyang RC, Kenwright DN, Nacey JN, Delahunt B: The presence of atypical small acinar proliferation in prostate needle biopsy is predictive of carcinoma on subsequent biopsy. BJU International 2001, 87, 70-74.
11. Iczkowski KA, Bassler TJ, Schwob VS, Bassler IC: Diagnosis of ‘‘suspicious for malignancy’’ in prostate biopsies: predictive value for cancer. Urology 1998, 51, 749-757.
12. Iczkowski KA, Bostwick DG: Criteria for biopsy diagnosis of minimal volume prostatic adenocarcinoma. Arch Pathol Lab Med, 2000, 124, 98-107.
13. Iczkowski KA, Chen HM, Yang XJ: Prostate cancer diagnosed after initial biopsy with atypical small acinar proliferation suspicious for malignancy is similar to cancer found on initial biopsy. Urology 2002, 60, 851-854.
14. Borboroglu PG, Comer SW, Riffenburgh RH, Amling CL: Extensive repeat transrectal ultrasound guided prostate biopsy in patients with previous benign sextant biopsies. J Urol 2000, 163, 158-162.
15. Moore CK, Karikehalli S, Nazeer T, Fisher HA et al: Prognostic significance of high grade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation in the contemporary era. J Urol 2005, 173,70-72.
16. Dobruch J, Modzelewska E, Popiel M i in: Stopień klinicznego zaawansowania raka stercza w momencie rozpoznania. Urol Pol 2006, 59, 4, 21-25.
17. Raviv G, Zlotta AR, Janssen T et al: Do prostate specific antigen and prostate specific antigen density enhance the detection of prostate carcinoma after initial diagnosis of prostatic intraepithelial neoplasia without concurrent carcinoma? Cancer 1996, 15, 77, 2103-2108.
18. Schlesinger C, Bostwick DG, Iczkowski KA: High-grade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation: predictive value for cancer in current practice. Am J Surg Pathol 2005, 29, 1201-1207.
19. Horninger W, Volgger H, Rogatsch H et al: Predictive value of total and percent free prostate specific antigen in high grade prostatic intraepithelial neoplasia lesions: results of the Tyrol Prostate Specific Antigen Screening Project. J Urol 2001, 165, 1143-1145.
20. Scattoni V, Roscigno M, Freschi M et al: Atypical small acinar proliferation (ASAP) on initial extended prostate biopsy: cancer detection on second and third extended biopsy. Arch Ital Urol Androl 2005, 77, 31-36.
21. Chan TY, Epstein JI: Follow-up of atypical prostate needle biopsies suspicious for cancer. Urology 1999, 53, 351-355.
22. Keetch DW, Humphrey P, Stahl D et al: Morphometric analysis and clinical follow up of isolated prostatic intraepithelial neoplasia in needle biopsy of the prostate. J Urol 1995, 154, 347-351.
23. Chrisofos M, Papatsoris AG, Lazaris A, Deliveliotis C: Precursor Lesions of Prostate Cancer Crit Rev Clin Lab Sci 2007;44(3):243-70
24. Djavan B, Zlotta A, Remzi M et al: Optimal predictors of prostate cancer on repeat prostate biopsy: a prospective study of 1051 men. J Urol 2000,163,1144-1149.
25. Schoenfield L, Jones JS, Zippe CD et al: The incidence of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical glands suspicious for carcinoma on first-time saturation needle biopsy, and the subsequent risk of cancer. BJU Int 2007, 99, 770-774.
26. Wolski Z, Pokrywka Ł, Bryczkowski M i in: Badanie stercza palcem przez odbytnicę (DRE) jako wstępna ocena stadium miejscowego zaawansowania raka u pacjentów kwalifikowanych do prostatektomii radykalnej. Urol Pol 2007, 60, 38-41.
27. Wolters T, Roobol M, Roemeling S et al: Long-term followed-up of highgrade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical foci suspicious for carcinoma on sextant prostate nedle biopsy, European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol Suppl 2007, 6, 123.

Przemysław Adamczyk
Specjalistyczny Szpital Miejski
Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej
ul. Batorego 17/19
87-100 Toruń
tel. (056) 610 02 54
przemekad@poczta.onet.pl