Jedną z najczęstszych przyczyn nadciśnienia tętniczego nerkopochodnego, leczonego chirurgicznie, jest marskość pozapalna nerki. Najczęściej jest to pyelonefrytyczna marskość nerki, powstała na drodze krwiopochodnej. Odmiedniczkowe zapalenie nerek powstałe na drodze wstępującego zakażenia jest rzadko rozpoznawaną przyczyną marskości nerki. Przyjmuje się, że u osób dorosłych ta droga zakażenia nie jest często spotykana (2, 10, 11).
„Małą nerkę" rozpoznaną radiologicznie i tętnicze nadciśnienie krwi rzadko wiąże się przyczynowo z występowaniem odpływu pęcherzowo -nerkowego (o.p-n) do tej nerki. U dzieci z nawracającymi zakażeniami dróg moczowych i nadciśnieniem tętniczym krwi. udaje się nieraz wykazać wrodzoną „małą nerkę" z o.p-n, u dorosłych nie kojarzy się najczęściej tych zmian ze sobą. Zapewne dlatego, że u osób dorosłych wykonuje się rzadko badania cystograficzne (1, 7, 13).
Nie zawsze radiologiczny obraz „małej nerki" nawet z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym daje podstawy do rozpoznania marskości. Tętnicze nadciśnienie krwi może towarzyszyć zarówno hypoplazji jak i różnym postaciom dysplazji nerki. Naczyniowe badania nerki połączone z określeniem aktywności reniny w surowicy krwi na poziomie żył nerkowych oraz badanie histologiczne bioptatu nerki są największą pomocą w ustaleniu rozpoznania. Badania izotopowe nerek, ocena wybiórczej czynności nerek oraz laboratoryjne próby oceny wydolności miąższu nerki mają jedynie znaczenie pomocnicze (8, 9, 12, 15).
W nadciśnieniu nerkopochodnym zakres wskazań do leczenia operacyjnego wzrasta, wciąż jednak najczęściej stosowanym zabiegiem operacyjnym jest wycięcie nerki. Jedynie w schorzeniach tętnic nerkowych przebiegających ze zwężeniem coraz częściej wykonuje się operacje plastyczne naczyń. U chorych z „małą nerką" tego typu operacji nie wykonuje się.
Istnieje druga grupa schorzeń nerki, którym towarzyszy niekiedy nadciśnienie tętnicze krwi jak: wodonercze, zwyrodnienie torbielowate, torbielowatość itp., w których obniżenie ciśnienia krwi uzyskuje się poprzez operacje na drogach wyprowadzających mocz. Niezależnie od genezy o.p.n do „małej nerki" z nadciśnieniem krwi, przeciwodpływowe operacje mogą w pewnym odsetku przypadków obniżyć, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi. Skojarzenie „małej nerki" i nadciśnienia tętniczego krwi z o.p-n występuje przypuszczalnie u ludzi dorosłych znacznie częściej niż wynikałoby to z dotychczasowych obserwacji (4, 9).
Materiał i metodyka
W okresie 1968—1976 roku w oddziale urologicznym naszej kliniki oraz w I Klinice Pediatrii obserwowaliśmy 11 chorych z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z o.p.n do „małej nerki". Dziewięciu chorych operowano. U czterech wykonano wycięcie nerki, w tym u jednego obustronnie. U pięciu przeszczepiono moczowody, w tym u trzech obustronnie. Wiek chorych wahał się od 10—41 lat, średnio 23 lata. Pośród operowanych osiem osób było płci żeńskiej.
U wszystkich chorych wykonano przed operacją badanie: moczu, kre-atyniny we krwi i mocznika oraz urografię i cystografię hydrostatyczną. U ośmiu wykonano arteriografię. U czterech chorych objawy ze strony dróg moczowych były podstawą do wykonania cystografii, u pozostałych wykonano to badanie jako rutynowe po urograficznym rozpoznaniu „małej nerki".
U trzech chorych po przeszczepieniu moczowodu w tym u dwóch po obustronnym, wykonano w czasie kontroli arteriografię nerek.
Moczowody przeszczepiono u czterech chorych sposobem Laedbettera-Politano, a u jednego sposobem Sampsona.
Wyniki
Osłabienie lub brak czynności nerki w urografii, zmiany na dnie oczu, proteinuria, powiększenie lewej komory serca oraz niski ciężar gatunkowy moczu i podwyższona wartość kreatyniny we krwi to najczęstsze zmiany spostrzegane u omawianych chorych.
U trzech chorych o.p-n był obustronny a u sześciu jednostronny, po operacji nie stwierdzono u ani jednego spośród operowanych wznowy o.p.n (tabela I).
U wszystkich chorych, u których wycięto nerkę, wykonano badanie anatomopatologiczne nerki. Badania te wykazały: chora nr 1 — „nephro-sclerosis", chory nr 6 - „dysplasio renis", chorzy nr 7 i 9 - „cirrhosis renis", a u chorej nr 8 - „hypoplasio renis". *
U chorych wykazanych w tabeli I jako nr 2 i 3, stwierdzono po jednej stronie „małą nerkę" a po drugiej wodonercze. U chorej nr 1, ciśnienie krwi nie obniżyło się po przeszczepieniu moczowodów. Po operacji wzrosła natomiast niewydolność nerek, doprowadzając do śmierci dziecka rok po wycięciu prawej nerki a dwa lata po przeszczepieniu obydwu moczowodów.
U chorego nr 6 po wycięciu dysplastycznej, lewej nerki, nadciśnienie krwi przejściowo obniżyło się, lecz po usunięciu drugiej nerki z powodu zatoru tętnicy nerkowej, wzrosło ponownie. Dziecko pozostaje na dializach pozaustrojowych i jest zakwalifikowane do przeszczepienia nerki.
W moczu czterech operowanych wykryto znamienną bakteriurię. U trzech miano bakterii było niepatogenne a u dwóch posiew był jałowy. Bakteriologiczne badania stwierdziły: u czterech chorych — E. coli, u dwóch — B. Proteus, u jednego — Klebsiella pneumonie.
W czasie kontroli pooperacyjnej poziom kreatyniny we krwi był u czterech chorych podwyższony (przed operacją u pięciu). U tych samych chorych podwyższone były również wartości mocznika we krwi. U większości chorych nadciśnienie miało charakter skurczowo-rozkur-czowego z przewagą skurczowego.
Omówienie
Doświadczalne badania, wyniki autopsji jak i obserwacje kliniczne nie dają jednoznacznej odpowiedzi co do przyczynowego oddziaływania o.p.n na nadciśnienie tętnicze krwi jak również wzajemnego związku o.p-n z dysplazją i hypoplazją nerki (6, 13).
Jedni autorzy łączą powstanie hypoplastycznej i dysplastycznej nerki z wzrostem ciśnienia moczu w nerce płodowej. Ciśnienie to wzrastać może nie tylko przy zamknięciu ale i przy zwężeniu dróg wyprowadzających mocz. Inni tłumaczą powstanie tej wady jako wynik nieprawidłowej indukcji czynników hormonalnych na różnicowanie się mezo-nefrytycznej blastemy płodowej (2, 11). Pierwszy z przedstawionych poglądów znalazł potwierdzenie w doświadczeniach Becka (14). Stwierdził on, że wzrost ciśnienia moczu u płodu owcy przed 80 dniem życia płodowego prowadzi do dysplazji, po 80 dniu do wodonercza. Obserwacje kliniczne potwierdzają możliwość analogicznych zmian u ludzi. Często obserwuje się u jednego i tego samego chorego jednocześnie wodonercze po jednej, zaś „małą nerkę" po drugiej stronie, (chorzy nr 2 i 3).
Wsteczna fala perystaltyczna moczu w o.p.n będąca w istocie formą czynnościowego zwężenia, może w życiu płodowym prowadzić do opisanych zmian hypo- lub dysplastycznych. W życiu pozapłodowym wsteczna fala najczęściej zakażonego moczu, przerywając barierę anatomiczną ujścia umożliwia zakażenie na drodze wstępującej. W wyniku tego rozwija się marskość pozapalna nerki, tym bardziej zaawansowana im wcześniej rozpoczął się proces chorobowy (3, 5, 7).
Badania histopatologiczne wyciętych nerek często nie wykazują nacieków leukocytarnych w otoczeniu naczyń, co tłumaczyłoby pozapalny we zapalenie nerek i pozapalna marskość na tle o.p.n nie tłumaczy pow-we zaplenie nerek i pozapalna marskość na tle o.p.n nie tłumaczy powstania nadciśnienia tętniczego krwi (13, 14, 16).
Wnioski
1. Przyczyną nadciśnienia tętniczego krwi z współistniejącą: marskością hypoplazją lub dysplazją nerki może być w każdym wieku chorego odpływ pęcherzowo-nerkowy.
2. W każdym przypadku nadciśnienia tętniczego współistniejącego z ,,małą nerką' powinno wykonywać się cystografię hydrostatyczną celem, wykluczenia odpływu pęcherzowo-nerkowego.
3. Wycięcie zmienionej nerki prowadzi najczęściej do normalizacji ciśnienia krwi. Przeszczepienie moczowodu daje ten sam efekt w mniejszym odsetku przypadków.
4. Przed planowanym usunięciem nerki, w każdym przypadku obustronnych zmian, powinno być wykonane drobnowidowe badanie wycinka nerki.
M. Fryczkowski
ul. Wolności 235a/6
41-800 Zabrze