Indeks reaktywności immunologicznej. Próba praktycznego zastosowania u chorych na raka nerki kwalifikowanych do nefrektomii Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/1.
autorzy
-
Adam Kwinta
- Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej im. Mikołaja Kopernika w Krakowie
Kierownik: prof. zw. dr med. J. Leńko
Pracownia Immunologii i Typowania HLA Akademii Medycznej im. Mikołaja Kopernika w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. G. Turowski
streszczenie
- Przeprowadzono badania reaktywności immunologicznej 46 chorych na raka nerki. Zastosowano indeks reaktywności immunologicznej chorych w oparciu o proponowaną skalę punktową od 0 do 2. Wyodrębniono grupę chorych areaktywnych, którzy wymagają indywidualnego doboru leczenia w oparciu o monitorowanie immunologiczne. Istnieje potrzeba określania stanu immunologicznego chorych na raka nerki przed operacją. Badania reaktywności immunologicznej mogą być pomocne w wyodrębnieniu grupy chorych ?wysokiego ryzyka", związanego z przejściową, pooperacyjną depresją reaktywności immunologicznej i zwiększonym niebezpieczeństwem implantacji komórek nowotworowych w narządach odległych. Wykazanie areaktywności może być dodatkowym argumentem w podjęciu decyzji o czasowym odroczeniu operacji.
Wszystkie podstawowe metody leczenia chorych na nowotwory złośliwe, w tym i operacja, prowadzą do przejściowego, czasem znacznego obniżenia reaktywności immunologicznej chorych. Przypada ono na krytyczny okres, w którym zwiększa się liczba komórek nowotworowych w krwioobiegu i rośnie niebezpieczeństwo ich implantacji w narządach odległych (5, 14, 15, 16). Dlatego też podjęto próbę oceny reaktywności immunologicznej u chorych na raka nerki
MATERIAŁ I METODYKA
Przebadano 46 chorych w tym 34 mężczyzn i 12 kobiet leczonych w Klinice w latach 1980?1983 z powodu raka nerki. Dokonano podziału wg systemu TNM-V oraz wg klasyfikacji Robsona na stadia kliniczne I?IV {13). U wszystkich chorych przed leczeniem oznaczono liczbę krwinek białych oraz skład odsetkowy krwi obwodowej. Oznaczono markery limfocytów T w testach rozetowych ?aktywnym" TEa i ?całkowitym" TEt wg metody Wybrana i Fudenberga (19) oraz Turowskiego (17). Testy redukcji błękitu nitrotetrazoliowego NBT spontaniczny NBTsp i stymulowany NBTst wykonano u 44 chorych wg metody Parka i wsp. (10), Parka i Gooda (11) oraz Grządzielskiej (4). Skórna nadwrażliwość typu późnego badano stosując antygeny: PPD, SK-SD oraz PHA. Przy ocenie wyników testów skórnych zastosowano kryteria Palmera i Reeda (9). Wyniki badań przedstawiono również za pomocą współczynników WARL, WAMG oraz indeksu fagocytozy IF (18). Grupę kontrolną stanowiło dla testów rozetowych N=60, dla testów redukcji NBT N = 46 osób zdrowych (4, 17, 18). Wyniki poddano analizie statystycznej stosując test t-Studenta, test Chi2, test u dla prób powiązanych oraz test Kruskala-Wallisa (20). Podjęto próbę oceny stanu immunologicznego chorych na podstawie wszystkich zastosowanych testów i opracowano indeks reaktywności immunologicznej oraz skalę punktową tej reaktywności. Zasadę proponowanej skali przedstawia ryc. 1.
Dla każdego chorego zestawiono wartości pięciu parametrów: 1. bezwzględnej liczby limfocytów obwodowej krwi żylnej, 2. względnego współczynnika aktywności rozetowej limfocytów WARL TEa wyliczanego dla testu TEa, 3. względnego współczynnika aktywności rozetowej limfocytów WARL TEt wyliczanego dla testu TEt, 4. współczynnika indeksu fagocytozy IF w oparciu o testy redukcji NBT, 5. ilości dodatnich odczynów na antygeny przypominające w testach skórnych. Wynikom prawidłowym przyporządkowano w skali punktowej -wartość 0, wynikom obniżonym 1, a znacznie obniżonym 2 (ryc. 1). W ten sposób dla każdego chorego uzyskano pięć liczb. Mogły one przybierać wartości z przedziału 0, 1, 2. Z otrzymanych wg tej zasady pięciu wartości wyliczano średnią arytmetyczną. Średnia ta jest podstawą proponowanej skali punktowej. Wartość 0 skali punktowej odpowiada niezaburzonej reaktywności, a wartość 2 areaktywności wg przyjętych kryteriów.
WYNIKI
Stwierdzono znacznego stopnia upośledzenie zdolności limfocytów krwi obwodowej chorych na raka nerki do tworzenia nieodpornościowych rozet E z krwinkami barana (tabela I). Oceniając reakcję granulocytów. krwi obwodowej bez stymulacji stwierdzono, że w porównaniu z wartoś-ciami grupy kontrolnej, u chorych na raka nerki znamiennie i znacznie wzrasta odsetek i bezwzględna liczba komórek tworzących złogi formazanu. Wzrost ten kojarzył się ze znacznego stopnia upośledzeniem odpo-wiedzi granulocytów na stymulację lipopolisacharydem E. coli (tabela II).
Średnia wartość współczynnika IF wynosiła 0,14 i odpowiadała prawie pięciokrotnie niższemu przyrostowi odsetka komórek NBT-dodatnich po stymulacji LPS od przyjętego dla dolnej granicy normy (tabela III, ryc. 2). W testach skórnych wynik ujemny na trzy antygeny obserwowano u 23,9% chorych, a dodatni na trzy antygeny u 19,6%. Stwierdzono więc znacznego stopnia upośledzenie reaktywności skórnej na antygeny przypominające (tabela IV).
W tabeli V zestawiono wartości skali punktowej u 46 chorych na raka nerki. Wyniki wahały się od 0,2 do 2,0. Aż 34,8% chorych miało wartości powyżej 1,0. Reaktywność wg skali punktowej od 0,2 do 0,6 charakteryzowała chorych wolnych od przerzutów (ryc. 3). Najniższe wartości skald 0,2 odpowiadające prawie nieupośledzonej reaktywności stwierdzono wyłącznie u chorych stadium I lub II raka nerki (tabela VI).
Wybrano chorych z wartościami skali powyżej 1,0. Chorych takich było 16, a reaktywność wahała się od 1,2 do 2,0. Dwunastu chorych kwalifikowano wstępnie jako stadium IV. Siedmioro z nich obarczonych było mnogimi przerzutami, u pozostałych stwierdzono znacznego stopnia zaawansowanie miejscowe nowotworu z naciekaniem tylnej ściany brzucha, wnęki wątroby, okrężnicy, a także naciekanie żyły nerkowej i żyły głównej dolnej z obecnością czopa nowotworowego w świetle żyły. Troje chorych (B.M., D.J., K.S.) leczono wyłącznie zachowawczo. U dwóch (P.J., B.S.) odstąpiono od zamiaru usunięcia guza w trakcie operacji, gdyż miejscowe zaawansowanie nowotworu ze względów technicznych uniemożliwiło usunięcie nerki. Chory Z.A. kwalifikowany wstępnie jako stadium II raka nerki, leczony nefrektomią, miał w sikali punktowej reaktywności 1,2. Po 6 miesiącach hospitalizowany ponownie z powodu mnogich przerzutów do płuc (tabela VII).
DYSKUSJA
Uprzednie badania wykazały, że u chorych na raka nerki ma miejsce znacznego stopnia upośledzenie reaktywności immunologicznej w porównaniu z reaktywnością ludzi zdrowych. Stopień obniżenia tej reaktywności zależny jest od stadium klinicznego zaawansowania nowotworu. (2, 3, 6, 7, 8). Analiza wyników testów rozetowych TE, testów redukcji NBT i testów skórnych wykazała, że u chorych na raka nerki istotne znaczenie może mieć ich zbiorcza interpretacja (6, 7). Dlatego podjęto próbę opracowania indeksu reaktywności immunologicznej na podstawie proponowanej skali punktowej od 0 do 2. Najniższe wartości skali 0,2 mieli wyłącznie chorzy z rakiem nie przekraczającym torebki włóknistej nerki. Zakres skali 0,2?0,6 odpowiadał chorym wolnym od przerzutów. Chorzy, u których stwierdzono reaktywność powyżej 1,0 charakteryzowali się najgorszym rokowaniem klinicznym.
Pozostaje do ustalenia w jakim stopniu reakcje odpornościowe oceniane poza ustrojem odzwierciedlają skuteczność odczynów immunologicznych in vivo. Do czasu ustalenia tych zależności przydatność kliniczną odpowiednich testów określa zależność ich wyników z dynamiką rozwoju procesu nowotworowego w indywidualnych przypadkach (1, 12, 14, 15, 16). Na podstawie łącznej analizy parametrów klinicznych i immuno-logicznych przyjęto wartość skali 1,0 za graniczną dla reaktywności upośledzonej i znacznie upośledzonej. Przedział wyników 0,8?1,0 jest trudny do interpretacji. Reaktywność odpowiadającą temu przedziałowi mieli zarówno chorzy z rakiem nie przekraczającym torebki włóknistej nerki, jak i chorzy ze znacznym zaawansowaniem miejscowym, czy też przerzutami.
W leczeniu chorych na raka nerki decydujące znaczenie ma usunięcie zasadniczej masy guza. Czynnikiem współdecydującym o skuteczności leczenia jest stan reaktywności immunologicznej chorego przed jego rozpoczęciem (14, 15). Proponowany indeks reaktywności immunologicznej może mieć praktyczne zastosowanie w klinice również i w innych zestawach badań.
WNIOSKI
1. Istnieje potrzeba określania stanu reaktywności immunologicznej u chorych na raka nerki przed operacją.
2. Badania reaktywności immunologicznej mogą być pomocne w wyodrębnieniu grupy chorych ?wysokiego ryzyka".
3. Wykazanie areaktywności może być dodatkowym argumentem w podjęciu decyzji o czasowym odroczeniu operacji. Chorzy ci wymagają indywidualnego doboru leczenia w oparciu o monitorowanie immunologiczne.
4. Proponowana skala punktowa może mieć zastosowanie w ocenie reaktywności immunologicznej chorych na raka nerki.
piśmiennictwo
- Boasberg P.D., Eilber F.R., Morton D.L.: Immunocompetence and spontaneus regression of metastatic renal cell carcinoma. J. Surg. Oncol., 1976, 8, 207.
- Brosman S., Housman M., Shocks S., J.: Studies of the immune status of patients with renal adenocarcinoma. J. Urol., 1975, 114, 375.
- Carmignani G., Belgrano E., Puppo P., Cornaglia P.: T lymphocytes inhibiting factors in renal cancer: Evaluation of differences between arterial and venous blood levels of E rosette forming cells. J. Urol., 1978, 120, 673.
- Grządzielska E. B.: Próba oceny zdolności do fagocytozy granulocytów obojętnochłonnych za pomocą testu redukcji błękitu nitrotetrazoliowego. Rozprawa doktorska, 1976, Akademia Medyczna, Kraków.
- Hunt P. S., Trotter S.: Lymphocyte response after surgery and blood transfussion J. Surg. Res., 1976, 21, 57.
- Kwinta A.: Ocena aktywności metabolicznej granulocytów obojętnochłonnych w testach redukcji NBT u chorych na raka nerki. Urol. Pol., 1984, 2, 116.
- Kwinta A.: Ocena aktywności rozetowej limfocytów krwi obwodowej chorych na raka nerki. Urol. Pol., 1984, 3, 205.
- Morales A., Eidinger D.: Immune reactivity in renal cancere: a seąuential study. J. Urol., 1976, 115, 510.
- Palmer D.L., Reed W. P.: Delayed hypersensitivity skin testing. Clinical correlates and anergy. J.Infect. Dis., 1974, 130, 138.
- Park B.H., Fikrig S. M., Smithwick E. M.: Infection and nitroblue tetrazolium reduction by neutrophils. A diagnostic aid. Lancet, 1968, 2, 532.
- Park B.H., Good R. A.: NBT test stimulated. Lancet, 1970, 2, 616.
- Ritchie A. W. S., James K., Micklem H. S., Chisholm G. D.: Lymphocyte subsets in renal carcinoma ? a seąuential study using monoclonal antibodies. Brit. J. Urol., 1984, 56, 140.
- Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W.: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1969, 101, 297.
- Steffen J.: Czynniki immunologiczne w powstawaniu i rozwoju chorób nowotworowych. Nowotwory, 1975, XXV. 2, 123.
- Steffen J.: Problemy immunologicznego monitorowania przebiegu i terapii chorób nowotworowych u ludzi. Nowotwory, 1975, XXV, 3, 209.
- Turowski G.: Podstawy immunologii klinicznej. Urol. Pol., 1085, 1, 1.
- Turowski G.: Proste metody określania T limfocytów w testach rozetowych (TE). Przeg. Metod. AM w Krakowie, 1975, 10, 29.
- Turowski G.: Względny współczynnik aktywności rozetowej limfocytów (WARL) dla testów TEa i TEt oraz współczynnik aktywności metabolicznej granulocytów (WAMG) dla testów NBT w ocenie stanu immunologicznego chorych. 3 Zjazd Pol. Tow. Immunol., ?Immunologia w medycynie", Poznań, 1980 (Abstract).
- Wybran J., Fuden-berg H.H.: Thymus-derived rosette-forming cells. New. Engl. J. Med., 1973, 288. 1072.
- Woolj Ch. M.: Statistics for biologists. Principles of biometry. D. van Nostrand( Toronto, London, Melbourne, 1968.
|